恶性肿瘤患者膳食营养处方专家共识 Abstract: Malnutrition and dyscrasia are very common in cancer patients. Malnutrition is associated with poor treatment tolerance, reduced opportunities for treatment, increased complications, increased morbidity and mortality, prolonged hospital stay, and lower survival rate. Malnutrition not only has an impact on the effect of treatment and quality of life, but also cause huge economic losses and waste of social medical resources. Nutrition therapy as a basic methods of clinical treatment and rehabilitation, has been proved by a large number of evidence-based medicine at home and abroad. The evidence shows that the reasonable and effective nutritional support will not increase the rate of tumor recurrence or metastasis rate and lower survival rate, but can significantly improve the postoperative cancer patients nutrition and immune status, reduce the incidence of complications and postoperative infection, improve the cure rate of patients, reduce the mortality rate, reduce drug and medical expenditure, has a positive for most malnourished cancer patients. In order to apply the medical nutrition therapy on patients with cancer to clinical practice, the consensus based on existing research on the relationship between cancer and nutrition at home and abroad, and combined with the status and characteristics of Chinas diet. Systematically summarize and analyze the influence of dietary nutritional factors on cancer patients and standardize the principles and steps of oncology nutrition treatment. Apply to clinician, clinical nutrition professionals, nurse, and other health care workers.Key words: Malignant tumor; Dietary nutrition prescription; Consensus前 言肿瘤患者营养不良和恶液质发生率极高。中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会常见恶性肿瘤营养状况与临床结局相关性研究，INSCOC发现：我国67%住院肿瘤患者存在中、重度营养不良。营养不良直接导致的死亡高达20%，是恶性肿瘤患者的主要死因1。营养不良可能引起患者治疗耐受性下降，治疗机会减少，并发症增加，生存期缩短。恶性肿瘤患者营养不良不仅严重影响治疗效果、降低患者生活质量，还造成了巨大的经济损失和社会医疗资源的浪费。为了更好地将肿瘤的医学营养治疗理论落实到临床实践，中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会，中国医师协会营养医师专业委员会，中国医疗保健国际交流促进会营养与代谢管理专业委员会，中国中西医结合学会营养学专业委员会（拟共同颁布）的相关专家共同起草此共识。本共识根据国内外现有研究证据，对膳食营养因素与肿瘤治疗等领域的研究结果进行系统总结，并结合我国膳食现状和特点，规范肿瘤医学营养治疗原则和步骤，以便临床医师、临床营养专业人员、护士等医疗保健人员应用，更好地为肿瘤患者服务。1 膳食、营养因素与肿瘤在荷瘤导致的应激状态和肿瘤组织不断增殖的双重作用下，肿瘤患者往往呈现出明显的异常代谢状态，被认为是营养不良的高危人群。调查显示，肿瘤患者极易发生营养不良，部分患者常有恶液质征象，表现为厌食、进行性体重下降、贫血和低蛋白血症等，晚期还会出现癌痛、器官衰竭，营养不良和营养失调是约22%肿瘤患者的直接死亡原因2-4。肿瘤患者由于营养不良，血浆蛋白水平降低，机体对化疗药物的吸收、分布、代谢及排泄均产生障碍，明显影响化疗药物的药动学，导致化疗药物的毒性作用增加，机体耐受性下降，抗肿瘤治疗效果明显降低5。营养治疗作为临床治疗及康复的基础手段之一，国内外大量循证医学证据表明，合理、有效地提供营养支持，并不会增加肿瘤复发率或转移率、降低生存率，反而可明显提高肿瘤患者术后营养和免疫状况，减少术后并发症和感染的发生，提高患者救治率、降低病死率，降低药占比及医疗支出，对大部分营养不良肿瘤患者具有积极意义。揭示恶性肿瘤患者的营养治疗是恶性肿瘤MDT的重要组成部分6。目前，流行病学研究、实验研究和临床研究表明肿瘤与许多膳食因素和生活方式密切相关。1.1 膳食糖类 大量的动物和人群实验显示，在肥胖相关肿瘤的发生过程中往往会出现糖代谢异常，主要与膳食中糖类摄入过多有关。Michaud DS7等人的研究显示，高血糖负荷的饮食可以使胰腺癌的发病风险升高，尤其是存在胰岛素抵抗的女性中发病率明显升高。De Stefani E8等人的研究也提示，高糖饮食可能是肺癌发病危险因素之一。Slattery ML9等人研究也显示，结肠癌的发生与高血糖指数饮食有关。此外，高糖饮食也与胆管癌、肝癌的发生呈正相关10, 11。1.2 膳食脂肪酸 同糖类一样，膳食中摄入过多饱和脂肪酸和反式脂肪酸也是肥胖相关肿瘤的发病危险因素之一。Qiu W12等对16个病例对照研究和9个队列研究进行Meta分析，发现摄入过多的饱和脂肪酸和反式脂肪酸可以使卵巢癌的发病风险升高，但不同亚型的卵巢癌对脂肪酸的敏感性不同。Zhao J13等对子宫内膜癌与膳食脂肪酸的关系进行Meta分析，在纳入的病例对照研究中发现饱和脂肪酸摄入与子宫内膜癌的发病风险呈正相关。摄入的膳食总脂肪每增加10%，患子宫内膜癌的风险增加5%；摄入的饱和脂肪酸每增加10g/1,000kcal，患子宫内膜癌的风险增加17%。而纳入的列队研究结果显示，单不饱和脂肪酸的摄入与子宫内膜癌的发病风险呈负相关。Han J14等在对胃癌和脂肪酸关系的Meta分析中也得到了类似的结论，高脂肪摄入组发生胃癌的风险是低脂肪摄入组的1.18倍；饱和脂肪酸的摄入与胃癌的发病风险呈正相关；多不饱和脂肪和植物脂肪的摄入量与胃癌的发病风险之间呈负相关；未发现单不饱和脂肪酸和动物脂肪与胃癌发病风险的关系。研究显示，脂肪酸摄入过多不但会使肿瘤的发病风险升高，还会对肿瘤患者的生存期产生不利的影响。Brennan SF15等对15篇前瞻性队列研究进行Meta分析，发现饱和脂肪的摄入对乳腺癌患者生存率有不利的影响（n = 4；HR = 1.51；95% CI：1.092.09；P0.01）。Di Sebastiano KM16等的研究发现，摄入过多的膳食脂肪，特别是动物脂肪和饱和脂肪酸，可能会增加前列腺癌发病的风险。与此相反，低脂饮食，特别是摄入少量饱和脂肪酸，可减少前列腺癌的复发率。这主要是通过胰岛素样生长因子（insulin-like growth factors，IGF）/ Akt信号通路进行调节。1.3 蛋白质 一项晚期腹腔腺癌患者的前瞻性、随机、交叉研究中，Tayek JA17和Hunter DC18推断与标准氨基酸液体组方相比，富含支链氨基酸的全肠外营养支持（total parenteral nutrition，TPN）能增加蛋白质和白蛋白的合成。近来， Deutz NEP等19也报道了一项随机临床研究的结果，与传统的每日供给24g蛋白质的口服营养补充方案相比，给不伴有营养不良的晚期肿瘤患者口服补充富含亮氨酸和-3脂肪酸的营养制剂，同时氨基酸的供给量高达40g时（0.48g/kg），可显著增加肌肉蛋白质的合成率。尽管肿瘤患者谷氨酸胺分解代谢增强，但补充谷氨酸胺的作用仍存在争议20。1.4 膳食纤维 Mao QQ21等人的Meta分析结果显示，膳食纤维的摄入量与胰腺癌的发病风险呈负相关；每日增加10g的膳食纤维，胰腺癌的发病风险可降低0.88倍。Park SY22等所做的多种族队列研究结果显示，膳食纤维可以降低结直肠癌的发病风险。Farvid MS23和Liu Y24的研究显示，膳食纤维可以降低乳腺癌的发病风险，并且如果在青少年时期经常摄入膳食纤维、植物脂肪、植物蛋白、坚果具有良好的远期效果。Sun L25等人的Meta分析结果显示，每日增加10g的膳食纤维，巴雷特食管和食管癌发病风险降低31%。Wang RJ26等人的Meta分析结果显示，膳食纤维与前列腺癌的发病无关。Kraja B27等人的队列研究结果显示，长期食用的-3多不饱和脂肪酸可以使结直肠癌的发病风险升高，但是通过食用膳食纤维可以降低发病率。而在de Luis DA28等人的实验中，研究人员给予头颈部癌术后患者连续12周的高能、高蛋白、高膳食纤维、高-3多不饱和脂肪酸的饮食，结果发现术后患者体重、脂肪量和去脂体重均有改善。1.5 益生菌、益生元 益生菌是一种含活性微生物的生物制剂，能调节宿主肠道细菌丛的平衡。益生元能选择性地刺激肠道某一种或几种细菌的生长和(或)活性，从而调节肠道微生态细菌的比例，使少数有益菌成为优势菌。研究显示29-31益生菌和益生元可以通过调节宿主的肠道菌群，进而改善患者的代谢和免疫情况，从而起到抗肿瘤的作用。此外，一些益生菌菌株可以减少肿瘤患者术后炎症的发生率，并且口服益生菌也能缓解化疗或放疗相关性腹泻32。1.6 抗氧化营养素 氧化损伤是机体多种疾病的病理生理基础，也是多类疾病的共同致病环节。因此增强机体的抗氧化损伤能力已成为预防和治疗多种疾病的重要措施。抗氧化营养素包括维生素C、类胡萝卜素、番茄红素等，主要来源于新鲜水果、蔬菜。近几年关于抗氧化营养素的研究很多，大量的细胞培养试验和动物试验显示，科学地服用抗氧化营养素能有效改善抗癌治疗的效果，减轻放、化疗的副作用。部分临床试验也观察到复合抗氧化营养素在抗癌治疗中的积极效果。但复合抗氧化营养素的成分、剂量和用药时间还有待进一步研究33。1.7 运动 运动对肿瘤患者也可以起到有益的作用。研究显示肿瘤患者在能力范围内进行专业的身体锻炼有很多好处。不但可以保持肌肉、力量、耐力和