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姓名:杨文发职业:农民性别:男工作单位:-年龄:68岁住址:宁都县固村镇婚姻:已婚病史陈述者:杨文发、可靠籍贯:江西省宁都县入院日期:2016-07-26 15:22民族:汉族记录日期:2016-07-26 16:13主诉:右侧腰痛进行性加重1月余现病史:患者诉1月前开始无明显诱因出现腰痛,以右侧疼痛为主,平卧位翻身时腰痛触发,休息时可缓解。无下肢放射痛、麻木,门诊口服中药、外敷膏药治疗,疗效不满意,门诊拟“腰肌劳损”收入我科住院治疗。 发病以来,患者神志清楚,精神尚可,饮食正常,睡眠一般,二便正常。既往史:平素体健,否认“高血压”,“肾炎”,“冠心病”病史。否认“肝炎”,“结核”等传染病史。否认外伤史,否认手术史,无输血史,否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。个人史:生于原籍,在原籍长大,无外地居住史。家庭条件良好,否认疫区居住史,无疫水、疫源接触史,无吸烟史,饮酒,每次100ml,酒龄30年,现未戒酒,无冶游史。无放射物、毒物接触史。婚育史:适龄结婚,育1子3女,子女体健,配偶体健,夫妻关系和睦家族史:家族中无相关疾病记载,否认家族中有传染病及遗传病史。体格检查 体温36.4 脉搏76次/分 呼吸20次/分 血压134/77mmHg 发育正常,营养中等。神志清楚,精神尚可,步入病房,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹,全身浅表淋巴结无肿大及压痛。头部无畸形。眼睑无浮肿、下垂及闭合不全,巩膜无黄染,结膜无充血水肿,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,直径约为3mm,对光反射灵敏,眼球活动自如,耳廓正常,无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,鼻外形正常无畸形,无鼻翼煽动,双侧鼻腔通畅,无异常分泌物及出血,口唇红润,伸舌居中,口腔粘膜无异常,扁桃体无肿大,咽部无充血水肿,咽反射正常。颈软,无抵抗,未见颈静脉怒张,颈动脉搏动正常,未闻及明显血管杂音,气管居中,甲状腺正常,无肿大,未触及明显震颤,未见包块。胸廓对称无畸形,胸骨无压痛,肋间隙正常,呼吸运动两侧对称,语颤两侧对称,正常,未触及胸膜摩擦感,两肺叩诊呈清音,两肺呼吸音清楚,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动明显,心尖搏动位于第五肋间内左锁骨中线侧约0.5cm处,未触及震颤。心率76次/分,律齐,心音正常,心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦,腹肌软,全腹无压痛及反跳痛,未触及腹部包块,肝脾肋下未触及,肾区位置无叩痛。移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肛门与直肠及生殖器未查。脊柱生理弯曲存在,无畸形,活动度正常。四肢无畸形,各关节活动度正常,双下肢无明显水肿。生理反射存在,病理反射未引出。专科情况脊柱生理弯曲存在,无侧弯,脊椎棘突无压痛叩击痛,腰椎两旁肌肉稍僵硬,第三腰肢右侧横突尖部明显压痛,疼痛无向他处放射,直腿抬高试验阴性。辅助检查2016-06-23我院腰椎X线检查(121008)示1、脊柱后突;2、腰椎推行性改变。修正诊断: 入院诊断:第三腰椎横突综合征 医师签名:2016-07-262016-07-26 15:22 首次病程记录一、病例特点1.杨文发,男,68岁,农民,因右侧腰痛进行性加重1月余入院。2.否认腰部外伤史,翻身时疼痛明显,无下肢麻木、疼痛。3.查体:体温36.4 脉搏76次/分 呼吸20次/分 血压134/77mmHg脊柱生理弯曲存在,无侧弯,脊椎棘突无压痛叩击痛,腰椎两旁肌肉稍僵硬,第三腰肢右侧横突尖部明显压痛,疼痛无向他处放射,直腿抬高试验阴性。4.辅助检查:2016-06-23我院腰椎X线检查(121008)示1、脊柱后突;2、腰椎退行性改变。二、拟诊讨论1.初步诊断: 第三腰椎横突综合征2.诊断依据:(1)慢性疼痛,进行性加重因右侧腰痛1月余入院。(2)查体:脊柱生理弯曲存在,无侧弯,脊椎棘突无压痛叩击痛,腰椎右侧近第三横突尖部明显压痛,疼痛无向他处放射,直腿抬高试验阴性。(3)辅助检查:2016-06-23我院腰椎X线检查(121008)示1、脊柱后突;2、腰椎退行性改变。3.鉴别诊断:(1)腰椎间盘突出症:均可有腰痛、腰部椎板间隙压痛点,疼痛向下肢放射,常伴有下肢麻木,直腿抬高试验阳性,与患者体征不符,可鉴别。(2)腰扭伤:本病有明确外伤史,腰部活动明显受限,一侧或两侧腰肌痉挛,常可诱发或加重第三腰椎横突综合征,两者可同时存在。三、诊疗计划:1.按康复医学科常规护理,二级护理,普通饮食。2.完善入院相关检查:心电图、生化、三大常规等。2.行腰椎推拿、针灸、中频、超短波、磁振热等物理治疗,并予活血化瘀、消炎镇痛等对症支持治疗。出院记录入院日期:2016-07-26 15:22出院日期:双击选择当前时间住院天数:18天入院情况:(简要病史、体格检查及主要辅助检查): 右侧腰痛进行性加重1月余专科情况入院诊断:第三腰椎横突综合征 诊疗经过(包括手术日期和手术名称):血型:血型,RH:阴阳;生化检查:HBsAg:阴性 HBeAg:阴性;血清钠 mmol/L;血清钾 mmol/L;血氯 mmol/L,血肌酐 umol/L,血尿素氮 mmol/L, 血糖定量 mmol/L 血谷丙转氨酶 U/L 血清总胆红素 umol/L血清直接胆红素 umol/L双击选择当前时间在麻醉方式行手术名称出院诊断: 1.出院时情况:T:;P:次/分;R:次/分;BP:/mmHg出院医嘱:1.注意休息,加强营养;2.不适随诊;3.上级医师签名:科室医生经治医师签名:双击选择当前时间双击选择当前时间5行业1材料
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