新冠肺炎患者重症患者的识别与救治措施 摘要：由严重急性呼吸系统综合征冠状病毒2（SARS-CoV-2）引发的新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎）疫情启动了国家一级响应，被WHO列为国际关注的突发公共卫生事件。笔者根据自身一线抗疫临床经验结合文献梳理了新冠肺炎的临床表现和诊疗措施，尤其是对重症患者的识别和处理策略，以供临床一线医师参考。关键词：新型冠状病毒肺炎； 严重急性呼吸系统综合征冠状病毒2; 危重症； 诊断； 治疗；作者简介： 李永胜，华中科技大学同济医学院附属同济医院主任医师、博士生导师。1991年毕业于华中科技大学同济医学院（原同济医科大学）德语医学班（六年制），医学博士、德国海德堡大学博士后。1991年同济医院在中南地区率先成立ICU,同年留附属同济医院ICU工作至今。2007年获德国Heinz-Goetze基金会奖学金，2007至2008年赴德国海德堡大学从事博士后工作。在承担临床、教学工作的同时，主要从事急诊医学、危重症医学中的多器官功能衰竭、呼吸支持技术的临床及基础研究；对危重病中多器官功能衰竭，尤其在重症感染、呼吸衰竭、循环衰竭的救治以及血液净化、血流动力学监测、呼吸支持技术的应用方面积累了丰富的临床实践经验。工作期间荣获同济医学院第二临床学院先进教师称号、中青年教师体检大赛第一名、同济医院2014年度临床工作“突出贡献奖”,承担硕士研究生、八年制、本科生的重症医学及急诊医学的大课教学，作为重症医学会、营养学会专家讲者进行国内、省内的临床学术讲座。目前任国家自然科学基金评审专家、中国医学救援协会重症医学分会常务理事、中国中西医结合学会湖北重症医学分会副主任委员、湖北省武汉市医师协会急诊医师分会副主任委员、湖北省医院协会临床营养管理学会常委、湖北省卫计委省级行政审批专家、湖北省医学会医疗事故技术鉴定专家、湖北省武汉市医疗事故技术鉴定专家、湖北省省级临床重点专科评审专家、武汉市市级临床重点专科评审专家、中国抗感染联盟中青年专家、中国老年保健协会心血管专业委员会委员，并担任华中科技大学学报（医学外文版）编委、内科急危重症杂志编委及多本医学SCI、中文杂志审稿人。主持国家自然科学基金面上项目1项、湖北省自然科学基金项目3项，湖北省卫计委自然基金项目1项，武汉市科技局运用基础研究基金1项，中央高校科研业务资金华中科技大学自主创新重点项目1项。同济医院科研基金1项、回国人员科研启动基金1项；已有50余篇重要学术论文以第一作者或通信作者署名发表在国际医学及中文核心期刊，其中SCI收录6篇、中文权威期刊11篇。E-mail: yslitjh.tjmu.edu.cn;基金： 中央高校基本科研业务费资助（2017KFYXJJ113）； 武汉市科技计划应用基础研究项目（2017060201010173）；Identification and treatment strategies for patients with COVID-19Yan Li Li YongshengDepartment of Emergency/ICU, Tongji Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and TechnologyAbstract:The outbreak of COVID-19 caused by a novel coronavirus known as SARS-CoV-2 has initiated the first-grade national response in China and listed as a public health emergency of international concern （PHEIC） by WHO. In this article, the authors summarized their front-line clinical experience in fighting against COVID-19 in combination with literature review to illustrate the clinical manifestations and diagnostic and therapeutic measures for COVID-19 patients, especially the identification and treatment strategies for severe COVID-19 patients, aiming to provide reference for the front-line clinicians.Keyword:COVID-19; SARS-CoV-2; Severe; Diagnosis; Treatment;2019年12月起由严重急性呼吸系统综合征冠状病毒2（SARS-CoV-2,原名2019-nCoV）引发的新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎）疫情，启动了国家一级响应，被WHO列为国际关注的国际关注的突发公共卫生事件（PHEIC）1.截至2020年2月4日24时止，31个省（自治区，直辖市）和新疆生产建设兵团共有新冠肺炎确诊病例20 438例，疑似病例24 324例，重症3219例，死亡490例，密切接触者252 154人2.疫情波及到美国、日本、德国等21个国家3,4.SARS-CoV-2呈现出明显的高传染性、高致病性5,6,7.一、SARS-CoV-2的病原学特征SARS-CoV-2为属的新型冠状病毒，30 kb正链单股RNA病毒，有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，常为多形性，直径60140 nm8,9,10.其基因特征与蝙蝠SARS样冠状病毒（bat-SL-CoVZC45）同源性达88%,与严重急性呼吸系统综合征冠状病毒（SARSr-CoV）和中东呼吸系统综合征冠状病毒（MERSr-CoV）有明显区别。SARS-CoV-2的S蛋白（棘突蛋白）包含S1和S2两个结构域，S1区域负责与受体结合，S2蛋白负责膜融合。与bat-SL-CoVZC45和bat-SL-CoVZXC21相比，S2蛋白有93%的同源性，S1蛋白有68%的同源性。SARS-CoV-2感染人体细胞的特异性受体可能为血管紧张素转换酶2（ACE2） 9.对冠状病毒理化特性的认识多来自对SARSr-CoV和MERSr-CoV的研究。病毒对紫外线和热敏感，56 30 min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒，氯己定不能有效灭活病毒10.二、新冠肺炎的流行病学特点1. 传染源目前所见的传染源主要为SARS-CoV-2感染者。德国学者曾经报道过1例无发热、咳嗽症状SARS-CoV-2感染者传染多例患者的案例4.但随后的追踪发现这位患者在入院时已经出现了发热11.虽然在第5版指南上提出无症状者也可能存在传染性，但笔者对此观点持保留态度，无症状感染者是否能成为传染源，尚需要更多的样本支持10.2.传播途径呼吸道飞沫、密切接触传播是SARS-CoV-2主要的传播途径。美国学者报道的1例新冠肺炎患者同时在呼吸道和消化道标本检出SARS-CoV-2,因此SARS-CoV-2是否存在消化道传播途径尚待明确3.3.易感人群与SARSr-CoV不同的是，SARS-CoV-2对任何人群均具备攻击性，包括儿童。图1 新冠病毒肺炎危重症患者三、新冠肺炎的临床表现和实验室检查新冠肺炎的潜伏期为114 d10.最新的报道发现有潜伏期达24 d的新冠肺炎患者12.新冠肺炎患者以男性多见（41.9%75.0%），平均年龄47.055.5岁，51%55%患者有基础疾病6,12,13,14,15.新冠肺炎的症状多变，其中以发热最为常见（82.0%98.6%），其次为咳嗽（59.4%82.0%）、气促（31.0%）、肌肉酸痛或乏力（11.0%69.6%），咳痰少见（28.0%），小部分患者有头痛（8.0%）、意识障碍（9.0%），咯血、咽痛见于5.0%患者，2.0%3.0%患者合并腹泻，1.0%患者有恶心呕吐6,12,13,14,15.63%的新冠肺炎患者可见白细胞总数减少13.但来自同一间医院的另外一项研究却显示仅有25%的患者表现为白细胞总数减少，且有30%患者可见白细胞总数增多，未知是否与患者的采样时间或者研究者标本量和收集时间或病区相关6.另有35.0%82.1%的患者出现淋巴细胞计数减少6,12,13.目前大部分学者认为100%的新冠肺炎患者CT可见阳性的结果，表现为单发磨玻璃影、多发外带磨玻璃影、双肺斑片状磨玻璃影伴节段性肺实变、铺路石征、双肺弥漫性磨玻璃阴影伴支气管充气征或双肺大面积实变影伴小叶间质性增厚13,16.有报道指，20.9%的患者在入院时CT可以没有任何异常表现，分组分析发现重症患者的CT异常比轻症患者更明显（23.9% vs. 5.2%）。四、新冠肺炎的诊断标准新冠肺炎的确诊需要满足以下条件：呼吸道标本或血液标本实时荧光定量PCR检测SARS-CoV-2核酸呈阳性；呼吸道标本或血液标本病毒基因测序，与已知的SARS-CoV-2高度同源10.但笔者在临床上发现SARS-CoV-2核酸的结果可与患者的临床症状和影像学结果出现明显的不匹配现象。这是否与检测的手段、采样的时间窗口、不同病程阶段需要选择不同的样本有关，尚待观察。五、新冠肺炎患者中重症患者的识别26.1%32.0%的新冠肺炎患者需要进入ICU 6,14.笔者阅读文献，结合自己的临床观察，认为新冠肺炎患者如具有以下几项则需要引起关注。1. 呼吸困难55%的新冠肺炎患者随着病情的进展（8 d左右）会出现呼吸困难，ARDS多在第9日发生，一般在第1011日开始需要机械通气进入ICU6.有研究显示，新冠肺炎患者从开始出现症状到呼吸困难出现的时间是5 d,第8日开始出现ARDS.另有学者报道，有17%的新冠肺炎患者发生ARDS,11%的患者短时间内会出现加重。导致死亡14.因此，笔者认为患者在病程1周左右出现呼吸困难，是需要关注的重要指标。持续的血氧饱和度下降（0.93）是病情加重的明显指标。在没有较多监测手段的社区、隔离点或方舱内，可以使用呼吸频率30次/分或主观评价量表（同济急诊医护细语、居家指南量表）辅助判断患者是否出现呼吸困难。2. 持续发热或退热1周后再次发热笔者观察到持续发热的新冠肺炎患者，无论低热或高热，多倾向出现重症，如患者在退热1周后再次发热，多半合并感染，这类患者也存在预后不良的可能。3. 高龄与基础疾病目前可见的临床数据观察中，进入ICU的患者表现为年龄更大、基础疾病更多。有高血压病、糖尿病、心脑血管疾病等基础疾病的患者更易进入ICU6,14,15.4. 淋巴细胞计数的减少逐步减少的淋巴细胞计数也许是筛选新冠肺炎重症患者的指标之一。有研究认为，冠状病毒可能通过消耗免疫细胞而抑制体内细胞免疫功能。患者的B淋巴细胞计数明显减少、CD4+/CD8+T淋巴细胞比值不断下降，也许是患者病情恶化的重要指标。35%69%的患者出现淋巴细胞计数减少，97%的患者淋巴细胞计数少于0.8109/L6,14,15.入住ICU的患者比非入住ICU患者降低更为明显14.武汉大学中南医院的数据分析显示，新冠肺炎生存患者从发病第9日起淋巴细胞