附件1常州市第一中学2021年“创新拔尖人才实验班”自主招生报名表推荐类别：初中校长实名推荐 学校推荐 学生自荐所在学校：_（盖章）姓 名性 别民族贴近期2寸免冠照 片出生年月身份证号是否团员中考准考证号毕业初中班主任姓名联系电话家庭住址联系电话家庭主要成员姓 名称 谓工 作 单 位职 务联系电话各科成绩语文数学英语物理化学总分班级名次年级名次/年级学生总数八年级第一学期期末/八年级第二学期期末/九年级第一学期期中/九年级第一学期期末/九年级新课结束考试/其他重大考试/年级综合排名个人特长或创新潜质（指学科上特别优秀或创造发明等）请附证明材料初中阶段参加社会实践活动情况学生本人确认以上所填内容是否属实本人签字填表日期注：各科成绩均填写原始成绩。初中校须统一标准、统一格式严格审核本校学生填写的报名表成绩。