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整理ppt,1,神经病学总论,整理ppt,2,一绪论,神经科学(P1) 基础:神经解剖学 神经生理学 神经分子生物学等等 临床:神经病学 精神病学 神经外科学 小儿神经病学,整理ppt,3,1)定位诊断:神经系统检查的体征+定位诊断学 (2)定性诊断:病史特点 血管病:突然起病、分/时计算、脑/脊髓,神经系统疾病的诊断原则(P154,整理ppt,4,感染性疾病:急性/亚急性、以天计算、脑/脊髓/周围N/骨骼肌、病原体侵袭性/感染后脱髓鞘(变态反应性,整理ppt,5,脱髓鞘病:缓解和复发特点,整理ppt,6,变性病:慢性进行性、年计算、脑/脊髓/周围N/M,整理ppt,7,肿瘤:慢性进行性、月计算、脑/脊髓/N 其它:外伤、代谢和营养障碍、遗传,整理ppt,8,二定位诊断学,1.概述(P154) (1)大脑半球病变:脑叶/内囊/基底节 脑叶 额叶:单瘫、运动性失语(优势半球额下回后部P7)、认知障碍 顶叶:单肢感觉障碍、失读、失用 颞叶:精神异常、感觉性失语(优势半球颞上回后部P8) 枕叶:视觉障碍,整理ppt,9,内囊(P9):内囊综合征/“三偏”综合征 (偏身运动障碍、偏身感觉障碍、偏盲) 三偏/二偏/一偏/四偏:侧凝视/五偏:侧身植物N障碍/无偏:不对等瘫、单瘫、单肢感觉障碍、偏侧上运动神经元损害体征,整理ppt,10,基底节(纹状体/锥体外束)(P9-10):协调运动障碍(不自主运动) 新纹状体病变(尾状核+壳核):肌张力减低运动过多综合征,以舞蹈病为代表 旧纹状体及黑质病变(苍白球):肌张力增高运动减少综合征,以帕金森病为代表 锥体外系病变肌张力增高类型:铅管样/齿轮样,整理ppt,11,2)脑干病变:交叉性运动障碍或/和交叉性感觉障碍:病侧颅神经+对侧肢体 中脑综合征(P16-18) Weber综合征(大脑脚综合征):病侧动眼N麻痹+对侧偏瘫 Benediki综合征(红核综合征):病侧动眼N麻痹+对侧肢体不自主运动,整理ppt,12,脑桥综合征(P15-17) Millard-Gubler综合征(脑桥腹外侧)(小脑下前动脉):病侧外展、周围性面瘫+对侧偏瘫 Raymond-Cestan综合征(脑桥被盖下部)(小脑上动脉):眩晕、病侧外展、周围性面瘫、共济失调、交叉性感觉障碍,整理ppt,13,延髓综合征(P15-16) Wallenberg综合征(延髓背外侧)(小脑后下A):眩晕、病侧软腭咽喉肌瘫、共济失调、交叉性感觉障碍 Dejerine综合征(延髓内侧):病侧周围性舌瘫+对侧偏瘫,整理ppt,14,3)小脑病变:共济失调(眩晕、眼震、肢体、躯干、语言、步态等) 小脑半球:同侧肢体 小脑蚓部:躯干、语言 全小脑慢性弥漫性变性:躯干、语言,整理ppt,15,4)脊髓病变: 横贯性损伤(P62):受损平面以下运动、感觉及植物N三大功能障碍。感觉障碍平面:胸段最明显。T2-胸骨角、T4-乳头、T6-剑突、T8-肋弓、T10-脐、T12-腹股沟。炎症 半切综合征(Brown-Sequard)(P62):病变平面以下上运动神经元瘫+深感觉障碍,对侧病变平面以下分离性感觉障碍(痛温感觉消失,触觉存在)。上行性感觉障碍髓外 下行性感觉障碍髓内。肿瘤 脊髓中央部分损害:节段性两侧性分离性感觉障碍。脊髓空洞症 其他部分损害:ALS、亚急性联合变性,整理ppt,16,5)周围神经病变:下运动神经元瘫、周围神经支配区的感觉障碍 (6)N-M接头处病变:肌疲劳为主要表现 前膜:肌无力综合征(Lambert-Eaton综合征) 后膜:MG (7)肌肉病变:肌无力、肌萎缩、肌肥大、肌强直、肌痛,无感觉障碍,整理ppt,17,2.意识障碍及定位诊断(P69) 以觉醒度改变为主的意识障碍 嗜睡:易睡、轻刺激、完全清醒 昏睡:强刺激、完全清醒,停止刺激即意识不清 昏迷:超强刺激也不能使之完全清醒,浅-中-重,伴生命体征改变 以意识内容改变为主的意识障碍 意识模糊 谵妄,整理ppt,18,特殊类型的意识障碍 去皮质综合症 : 双侧大脑皮层广泛受损,皮层下功能相对保存,上肢屈曲下肢伸直 无动性缄默症 : 睁眼昏迷/醒状昏迷,脑干网状结构激动系统受损,上/下纤维保留,脑干梗塞 植物状态:脑干功能相对保留,大脑半球严重受损 定位诊断:大脑皮层广泛受损 脑干网状结构上行激动系统,整理ppt,19,12对,嗅N端脑;视N间脑;动眼N、滑车N中脑;三叉N、外展N、面N、听N脑桥;舌咽N、迷走N、副N、舌下N延髓,3.颅N及定位诊断(P30,整理ppt,20,嗅神经(P31) : 司嗅觉,嗅中枢位于颞叶钩回、海马回前部及杏仁核 嗅中枢病变:不引起嗅觉丧失,而是引起幻嗅. 嗅N、球、束病变:病侧嗅觉丧失 FosterKennedy综合征(P7):额叶底面肿瘤引起,病侧嗅觉丧失、视N萎缩,对侧视乳头水肿 鼻腔局部病变:多双侧嗅觉减退,整理ppt,21,视神经(P32):司视觉,视中枢位于枕叶距状裂两侧的楔叶和舌叶 视神经损害:病侧全盲 视交叉外侧部损害:见于颈内动脉严重硬化压迫,病侧眼鼻侧盲 视交叉正中部损害:见于鞍内肿瘤压迫,两侧颞侧盲 视束损害:常见颞叶肿瘤压迫,两眼对侧视野同向性偏盲 以上部位损害均伴瞳孔直接对光反射消失 视辐射全部损害:见于内囊后肢病变,两眼对侧视野同向性偏盲 视辐射下部损害:见于颞叶后部病变,两眼对侧视野同向上象限盲 视辐射上部损害:见于顶叶病变,两眼对侧视野同向下象限盲 枕叶视中枢:两眼对侧视野同向性偏盲,但黄斑回避,可伴视觉失认,刺激性病变可出现幻视,整理ppt,22,动眼、滑车和外展神经(P34):司眼球运动 动眼N:中脑导水管两侧的各动眼神经亚核大脑脚出脑大脑后A和小脑上A之间穿过向前与后交通A伴行穿过海绵窦侧壁经眶上裂入眶支配上睑提M、上直M、内直M、下斜M、下直M、睫状M和瞳孔括约M 滑车N:支配上斜M 展N:支配外直M,整理ppt,23,周围性眼肌麻痹(P36):合并麻痹多见 动眼神经麻痹:多为完全性损害,表现为上睑下垂,外斜视,复视,瞳孔散大,光反射及调节反射均消失 滑车神经麻痹:单独损害少见,下视时复视,向下运动受限 展神经麻痹:内斜视,外展运动障碍伴复视 核性眼肌麻痹:脑干病变累及动眼、滑车、展神经核,表现与周围性眼肌麻痹类似,但鉴别点,1)双侧受累2)脑干内邻近结构受累3)分离性眼肌麻痹/不完全性眼肌麻痹,整理ppt,24,核间性眼肌麻痹:前核间性眼肌麻痹、后核间性眼肌麻痹,整理ppt,25,核上性眼肌麻痹:中枢性眼肌麻痹 水平性注视(凝视)麻痹:大脑半球病变(皮质侧视中枢/额中回后部)受损,两眼球凝视病灶侧。脑干病变(脑桥侧视中枢)受损,两眼球凝视病灶对侧。刺激性病灶均相反。 垂直注视(凝视)麻痹:上丘是眼球垂直同向运动的皮质下中枢,上丘的上半司眼球向上运动,下半司向下运动。上丘上半受损时两眼向上同向运动不能,成为Pannaud综合症/四叠体综合症;刺激病变致发作性双眼转向上方,称动眼危象,整理ppt,26,瞳孔光反射及定位诊断(P39): 瞳孔光反射反射弧:(传入神经)视神经(中枢)中脑动眼神经E-W核(传出神经)动眼神经 定位诊断:依据直接和间接光反射的结果,整理ppt,27,Horner综合症及定位诊断: Horner综合症:病侧瞳孔缩小、上睑下垂、眼球内陷,病侧面部无汗,发红,为颈上交感神经径路受损所致 定位诊断:见图2-30,整理ppt,28,三叉神经(P40) :司面部、口腔、鼻腔及头顶部的感觉和咀嚼肌(咬M、颞M和翼内、外M),产生咀嚼运动和张口运动。 三叉神经周围性损害:病侧分布区(叉N半月节、三叉N根、三个分支)的感觉障碍和咀嚼肌麻痹,张口时下颌向病偏斜 三叉N核性损害:三叉N脊束核损害:病侧面部洋葱皮样分离性感觉障碍 角膜反射及定位诊断 角膜反射:(传入N)三叉N眼支(中枢)脑桥三叉N感觉主核双侧支配(传出N)面N 定位诊断:依据直接和间接角膜反射的结果,整理ppt,29,面神经(P42) :司面部表情肌,产生6个动作;司舌前2/3的味觉 眼裂以上3个(皱额、皱眉、闭目)(面神经核上半部); 眼裂以下3个(露齿、鼓腮、吹哨)(面神经核下半部)(鼻唇沟和口角歪斜,整理ppt,30,中枢性面瘫和周围性面瘫的鉴别:皮质脑干束支配面神经核下半部位为单侧(对侧) 中枢性面瘫:病灶对侧仅眼裂以下的表情肌麻痹,表现为露齿时鼻唇沟较浅、口角歪向对侧、鼓腮及吹哨漏气,并且伴偏瘫和中枢性舌瘫。 周围性面瘫:病侧眼裂以上及以下的表情肌均麻痹,表现为皱额、皱眉、闭目动作障碍,露齿时鼻唇沟较浅、口角歪向对侧,并且面瘫较重,整理ppt,31,Hunt综合征:周围性面瘫+同侧外耳道带状疱疹,为膝状神经节带状疱疹病毒感染。 周围性面瘫的定位诊断: 依据是否合并脑桥其他部位受损(核性)、泪腺分泌障碍(膝状N节岩浅大N以上)、听觉过敏(镫骨MN以上)、舌前2/3味觉障碍及唾液腺分泌障碍(鼓索N之上)和耳后疼痛明显(茎乳孔)来具体定位,均无则为茎乳孔之下病变,整理ppt,32,6) 前庭蜗神经(P45):位听神经 蜗神经:损害产生耳鸣、耳聋 前庭神经:损害产生眩晕、眼震及平衡障碍,整理ppt,33,7) 舌咽、迷走神经:司咽部、喉部等感觉、运动及内脏感觉、运动。舌咽、迷走N彼此邻近,有共同的起始核,常同时受损,表现为声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳,称延髓麻痹(球麻痹)。核性或周围性损害引起的称为真性球麻痹。由双侧皮质脑干束损害引起的称为假性球麻痹,症状较轻。一侧真性球麻痹,张口时病侧软腭弓较低,腭垂偏向健侧,发“啊”音时病侧软腭上抬受限,病侧咽部感觉缺失,咽反射消失。 (8)副神经(P49):支配二块肌肉:胸锁乳突肌,转颈;斜方肌,耸肩 颈V孔综合征:后颅窝病变累及颈V孔处的副N+舌咽、迷走N,整理ppt,34,9)舌下神经(P50) : 支配舌肌,舌肌中的颏舌肌收缩使舌向外伸出。 中枢性舌瘫:舌下N核由单侧(对侧)皮质脑干束支配,所以的表现为病灶对侧舌瘫,伸舌时舌被推向患侧,并且常伴偏瘫和中枢性面瘫。 周围性舌瘫(核性、核下性):表现为病侧舌瘫,伸舌时舌被推向患侧,同时伴舌肌萎缩,核性可伴舌肌束颤,整理ppt,35,运动系统包括锥体系、下运动神经元、锥体外系和小脑系,锥体系又称为上运动神经元、锥体外系和小脑系起协调运动功能。 上、下运动神经元瘫痪(损害)的鉴别诊断:P85表3-13 上(痉挛性):整个肢体瘫痪为主(单、偏、交叉、截瘫、四肢瘫),肌张力呈折刀样增高,腱反射增强,病理征阳性,肌萎缩不明显,浅反射消失。 下(迟缓性):肌群为主的瘫痪,肌张力降低,腱反射减弱/消失,病理征阴性,肌萎缩明显,浅反射可正常或消失,4.运动系统及运动障碍的定位诊断(P56,整理ppt,36,上运动神经元瘫痪和复习:P85 图3-1,整理ppt,37,5.感觉障碍及定位诊断(P59,感觉分类(P60) 特殊感觉:视、听、嗅、味, 一般感觉: 浅感觉:痛、温、触 深感觉:运动觉、位置觉、振动觉 复合感觉:实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉、重量觉等 感觉障碍分类: 抑制性症状 刺激性/激惹性症状,整理ppt,38,感觉障碍的定位诊断图解和复习:P63-65图2-49,整理ppt,39,6.反射及定位诊断:P65,1)反射分类: 生理反射: 浅反射 :腹壁反射、提睾反射、跖反射、肛门反射、角膜反射、咽反射等 深反射: 肱二头肌反射、肱三头肌、膝腱、跟腱等 病理反射:病理征(锥体系受损) 脑干 :吸吮、掌颏反射、下颌反射。上肢 :莫索里尼征、霍夫曼征、强握反射。下肢: 奥本海姆征、戈登征、巴宾斯基征、查多克征等 (2)反射中枢: 腹壁反射: 上 T7-8 ,中 T9-10 ,下 T11-12 跖反射: S1-2。浅反射是一种复杂反射,它也受锥体束支配,P66图2-51 肱二头肌反射:C5-6,肱三头肌反射: C6-7,膝腱反射: L2-4,跟腱反射: S1-2,整理ppt,40,3)根据反射改变进行定位诊断举例: 腹壁反射帮助胸髓病变大致定位
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