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医院授权委托书样本兹因患者 因 工作关系 重病 路途遥远 出 国确实无法亲自办理病历资料申请,特委托: 代为向贵院申办,申办资料项目范围为:以供-之用。此 致 医院委托人: (签章)身份证号:户籍地:受委托人: 身份证号:户籍地:电 话:(1) (2)年 月 日委托人证件影印本 受托人证件影印本医院授权委托书样本
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