医院授权委托书样本兹因患者 因 工作关系 重病 路途遥远 出 国确实无法亲自办理病历资料申请，特委托: 代为向贵院申办，申办资料项目范围为：以供-之用。此 致 医院委托人： (签章)身份证号：户籍地：受委托人： 身份证号：户籍地：电 话：(1) (2)年 月 日委托人证件影印本 受托人证件影印本医院授权委托书样本