医院科室质控小组工作职责 外二科质控小组 组长： 副组长： 组员： 日常工作负责： 职责： 负责对医疗、护理、病历、药事、设备、医疗事件、预 防保健、行政管理等按要求进行全面质量控制，加强质控工 作的计划、实施、检查和处理。 建立健全各项管理制度、工作制度、医疗制度、护理 制度、诊疗常规及技术操作规程，并切实执行，严格要求，定 期或不定期检查、考核。 须订出全年质量控制计划，通过召开各种例会，通报 情况，反馈信息，完善制度；订出提高医疗质量检查及评价， 按医院有关规定接受奖罚，不断改进工作。 搞好标准化管理，包括技术质量的标准化，管理考评 的标准化、医疗设备的标准化及工作方法程序的标准化。 每月按医务科通报病历检查及医疗安全情况质量控 制小组对评定有关人员进行奖罚，以促进医疗质量的提高。 坚持开展质量教育和技术培训，加强全员“三基”“三 严”训练，坚持进行住院医师规范化培训和继续医学教育。 科质量控制工作应有完整文字记录资料，每月有总结。 外二科医疗质量管理小组 组长： 组员： 日常工作负责： 职责： 负责对医疗、病历质量控制，加强质控工作的计划、 实施、检查和处理。 建立健全各项医疗制度、工作制度、诊疗常规及技术 操作规程，并切实执行，严格要求，定期或不定期检查、考核。 通报情况，反馈信息，完善制度；订出提高医疗质量 检查及评价，按医院有关规定接受奖罚，不断改进工作。 搞好标准化管理，包括技术质量的标准化，管理考评 的标准化、医疗设备的标准化及工作方法程序的标准化。 每月按医务科通报病历检查及医疗安全情况质量控 制小组对评定有关人员进行奖罚，以促进医疗质量的提高。 坚持开展质量教育和技术培训，加强全员“三基”“三 严”训练，坚持进行住院医师规范化培训和继续医学教育。 科质量控制工作应有完整文字记录资料，每月有总结。 外二科病案质量管理小组 为提高医疗质量，严把病历质量关，科室特成立病案质 量管理小组。 组长： 组员： 日常工作负责： 职责： 依法行医，认真学习贯彻卫生部医疗机构病历管理 规定，根据要求做好病历质量管理，开展各项工作。 带领科室各级医师认真执行卫生部 2010 版病历书 写基本规范（试行），认真做好督导，定期参加全院病历质量 检查，查找不足，及时发现问题，制定病历质量持续改进措 施，不断提高甲级病案率。 定期召开病案管理工作会议，通报全科病历检查情况， 对病历质量和病案管理提出指导性意见。 严格执行我院病案管理规定，对不合格病历按有关 规定进行处罚。 外二科医疗感染监控小组 医院感染管理工作实现责任制管理，根据医院临床科室 医院感染监控职责，特成立本小组，科主任作为科室第一责 任人，全面负责本科室医院感染管理的各项工作。 组长： 副组长： 成员： 日常工作负责： 职责： 定期组织本科室医务人员学习卫生疗医院感染管理 办法、医务人员手卫生规范等行业标准、相关法律法规及 中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防 治细则相关法规及知识和参加医院组织的全员培训，根据 本科工作特点，制定医院感染相关管理制度，并组织实施。 定期开展医院感染管理质量自查工作，有总结分析和 持续改进，对本科室的医院感染病历、感染危险饮食感染环 节进行监测控制，采取有效控制措施，降低本科室医院感染 发病率。本季度将持续整改反馈医院感染管理科。每年有医 院感染管理工作总结。 发现医院感染散发病例时，24 小时内通过医生工作 站医院感染上报系统报告或填报医院感染病历卡报送医院 感染管理科，发现医院感染聚集性或暴发流行时，按照卫生 部标求及时报告感染管理科，并积极协调调查。 监督指导本科室医务人员按照医院规定合理应用抗 菌药物，并加强管理。 监督指导本科室医务人员执行无菌操作技术规程和 消费隔离制度。 负责本科室医务人员的职业防护培训、指导和管理工 作。 负责本科室医疗废物的管理工作。 对本科室卫生员、配膳员、陪护人员、探视者等进行 有关医院感染和传染病相关知识的卫生宣教和督导。 发现法定传染病病例时，按照传染病报告制度及时填 报传染病报告卡，送医院感染管理科疫情室审核后网报。 负责完成其它医院感染管理的相关工作。 外二科药事管理小组 组长： 组员： 日常工作负责： 职责： 根据中华人民共和国药品管理法等有关法律、法规 及医院药事管理的规章制度，监督和检查医务人员贯彻执行 国家药政法规，药事管理有关规定的情况。 监督药品年度预算，决策和执行情况。 审核拟购入的药品品种、规格、剂型。 审议年度药品采购计划，以民主集中制原则，科主任 最后决定，凡未经药事委员会讨论擅自申购的药品责任自负。 落实药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定。 6、审核申报医院制剂。 对医院制剂，购入药品及用药质量监控制定质量监控 制度和措施的执行情况实施有效控制。 管理科室药学信息，人员的学习和进修。 承担对药品不良反应、药品差错的分析与质量改进的 监控，对质量改进的方案进行审批。 外二科输血管理小组 根据中华人民共和国献血法和卫生部卫医发【1996】 31 号关于加强临床用血管理的紧急通知、【1999】6 号医疗 机构临床用血管理办法（试行）、【2000】184 号临床输血技术 规范等，结合医院相关制度、规定，为进一步指导临床安全、 科学、合理用血，科室成立输血管理小组。 组长： 组员： 日常工作负责： 职责 认真学习贯彻落实 1998 年 10 月 1 日实施的中华人 民共和国献血法、卫生部医疗机构临床用血管理办法和 临床输血技术规范，以及毕节地区医院临床输血的有关 规定等输血的法律法规文件。 负责临床用血的技术指导，开展临床合理用血、科学 用血的培训，确保临床医师熟练掌握输血适应症。 大力宣传无偿献血，积极推广成分输血。 加强临床输血的规范管理。监督输血不良反应报告制 度与处理规范的执行情况，及时发现输血的不良反应，配合 临床作好对症处理，严防输血的差错事故发生，保证临床输 血安全，促进我科成分输血工作的规范化、制度化、标准化。 质控科工作职责一、在院长、分管院长和医院质量管理委员会领导下，对全院医疗质量进行全程监控；根据医院的总体发展战略，提出年度、阶段性质控重点目标、并制定考核标准；对年度医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。二、建立健全医院、部门、科室三级医疗质量管理控制体系，充分发挥科室质控小组的作用。三、制定本科室工作制度和工作计划，定期进行工作总结、分析和反馈。四、负责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。五、参与多层次质控：（一）院级质控：参与行政查房、医院质量指标考核，参与医院重点部门、关键环节、薄弱环节的质量监管，每月发布全院质控报告（含医疗运行数据、质控重点目标、医疗缺陷点评、医疗隐患警示）。 （二）部门质控：履行质控科职能，依据行政查房、科室月考核结果、各部门随机抽查结果，向科室或全院进行反馈终末病历质量检查反馈表、病案归档率统计表、单病种质量控制反馈表、临床路径管理反馈表、综合医疗质量季度考核结果及医院质量检测指标统计分析，公示检查监测结果。（三）科室质控：会同药学部、输血科、科室质控小组，进行合理用药、输血管理、科室质量指标分析，依据质量指标监测结果及各类专项治理检查结果，及时评价，建议重点监控的目标。六、督导构建多防线质控：（一）第一道防线：对常见病种，采取临床路径管理模式，即医疗质量的全程控制；对高风险环节，必须执行一揽子预防干预方案，即医疗风险的环节控制。（二）第二道防线：及时公示对个案的诊断质量和治疗决策点评、以及相应权威的诊断路径、诊疗策略，即主动过程控制。（三）最后一道防线：惩戒造成可预见、可预防疏失的个人，即终末控制。七、负责对全院质量与安全管理工作的审核、评价、监督。八、质控人员的资质培训：质控员仅凭自己的专业能力甄别自己认定的医疗缺陷（真性、假性、不确定性）会导致甄别盲区、结论多样化。因此，依据循证证据（合理证据、获益证据、安全证据、质疑证据、否定证据）、警示信息（相互影响、医学矛盾、临床假象、临床危象、诊疗乱象、容易被忽视的问题、假性检查结果）确定评价标准，逐步使质控趋向系统化、标准化、规范化、实效性。九、定期组织多部门联席会议，收集各部门及科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中的问题处理。 十、负责病案终末质控，定期汇总、统计各科室终末病案质控结果，初步分析原因，反馈到相应科室负责人，限期整改。十一、负责国际疾病分类及手术操作分类编码，提供国际疾病分类及手术操作分类的相关学习资料。十二、负责临床路径质量管理，定期汇总统计临床路径监测指标，对指标完成情况和存在的缺陷定期反馈，提出改进措施，限期整改。十三、负责单病种质量控制的上报及质量指标的监测，定期汇总统计质量监测指标，对指标完成情况和存在的缺陷定期反馈，提出改进措施，限期整改。十四、定期评价重点部门、关键环节、薄弱环节的质量结果，提出改进措施。十五、每月汇总医务处、护理部、院感科、药学部、医保科、质控科等有关医疗质量管理部门的监控结果，按照聊城市人民医院综合质量绩效考核分配实施方案，对全院各科室进行质量指标管理绩效考核，并及时向医院经营办提供质量综合目标量化考核结果，实现绩效考核分配。十六、定期监测各科室的质量与安全指标，进行统计、分析，存在的问题应及时向有关科室反馈，提出改进措施。十七、监督有关规章制度的落实。十八、定期在质控信息平台发布信息，对医院及各科室的医疗质量指标完成情况、存在问题进行公示；为各部门或科室提供相应质量数据，不断促进医疗质量的持续改进。十九、依照DRGs医院绩效评价要求，按照特定的程序完成并上报DRGs数据的提取、核查、汇总、统计。二十、定期向分管院长或医院质量管理委员会汇报质量指标监测结果及质量综合目标量化考核结果，为医院确定质量管理目标提供数据支持。