表 1 老年人中医药健康管理服务记录表姓名 编号：-请根据近一年的体验和感觉，回答以下 问题。没有(根本不 /从来没有)很少(有一点/偶尔 )有时(有些/少数 时间)经常(相当/多数 时间)总是(非常 /每天)(1)您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事） 1 2 3 4 5(2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累） 1 2 3 4 5(3)您 容 易 气 短 ，呼 吸 短 促 ，接 不 上 气 吗 ？ 1 2 3 4 5(4)您 说 话 声 音 低 弱 无 力 吗 ?（指 说 话 没 有 力 气 ） 1 2 3 4 5(5)您感到闷闷不乐、情 绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落） 1 2 3 4 5(6)您容易精神紧张、焦 虑不安吗?（指遇事是否心情紧张） 1 2 3 4 5(7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？ 1 2 3 4 5(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗? 1 2 3 4 5(9)您感到身体超重不轻松吗?( 感觉身体沉重)BMI 指数=体重（kg）/身高 2（m）1(BMI24)2(24BMI25)3(25BMI26)4（26BMI28）5(BMI28)(10)您眼睛干涩吗? 1 2 3 4 5(11)您手脚发凉吗?（不包含周围温度低或穿的少导致的手脚 发冷） 1 2 3 4 5(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷） 1 2 3 4 5(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等） 1 2 3 4 5(14)您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数） 1一年2 次2一年感冒 2-4次3一年感冒 5-6次4一年 8 次以上5几乎每月都感冒(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗? 1 2 3 4 5(16)您有口黏口腻，或睡眠打鼾吗？ 1 2 3 4 5(17)您 容 易 过 敏 (对 药 物 、食 物 、气 味 、花 粉 或 在 季 节 交 替 、气 候 变 化 时 )吗 ?1从来没有2一年 1、2 次3一年 3、4 次4一年 5、6 次5每 次 遇 到 上 述原 因 都 过 敏(18)您的皮肤容易起荨麻疹吗? ( 包括风团、 风疹块、风疙瘩) 1 2 3 4 5(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况） 1 2 3 4 5(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应） 1 2 3 4 5(21)您皮肤或口唇干吗? 1 2 3 4 5(22)您有肢体麻或固定部位疼痛的感觉吗？ 1 2 3 4 5(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?（指脸上或鼻子） 1 2 3 4 5(24)您 面 色 或 目 眶 晦 黯 ，或 出 现 褐 色 斑 块 /斑 点 吗 ? 1 2 3 4 5(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？ 1 2 3 4 5(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？ 1 2 3 4 5(27)您感到口苦或嘴里有异味吗?（指口苦或口臭） 1 2 3 4 5(28)您腹部肥大吗?（指腹部脂肪肥厚）1（腹围105cm，3.15尺(29)您 吃 (喝 )凉 的 东 西 会 感 到 不 舒 服 或 者 怕 吃 (喝 )凉 的 东 西 吗 ？ （指 不喜 欢 吃 凉 的 食 物 ，或 吃 了 凉 的 食 物 后 会 不 舒 服 ） 1 2 3 4 5(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?(大便容易粘在马桶上) 1 2 3 4 5(31)您容易大便干燥吗? 1 2 3 4 5(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?（如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写） 1 2 3 4 5(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员辅助观察后填写） 1 2 3 4 5体质类型 气虚质 阳虚质 阴虚质 痰湿质 湿热质 血瘀质 气郁质 特禀质 平和质体质辨识1得分 2. 是3. 倾向是1得分 2. 是3. 倾向是1得分 2. 是3. 倾向是1得分 2. 是3. 倾向是1得分 2. 是3. 倾向是1得分 2. 是3. 倾向是1得分 2. 是3. 倾向是1得分 2. 是3. 倾向是1得分 2. 是3. 基本是中医药保健指导1情志调摄2饮食调养3起居调摄4运动保健5穴位保健1情志调摄2饮食调养3起居调摄4运动保健5. 穴位保健1情志调摄2饮食调养3起居调摄4运动保健5. 穴位保健1情志调摄2饮食调养3起居调摄4运动保健5穴位保健1情志调摄2饮食调养3起居调摄4运动保健5穴位保健1情志调摄2饮食调养3起居调摄4运动保健5. 穴位保健1情志调摄2饮食调养3起居调摄4运动保健5. 穴位保健1情志调摄2饮食调养3起居调摄4运动保健5. 穴位保健1情志调摄2饮食调养3起居调摄4运动保健5. 穴位保健填表日期 年 月 日 医生签名