外科营养代谢支持的护理,1,付 杰 太原市卫生学校外科教研组,第四章 外科病人营养代谢支持的护理,外科营养代谢支持的护理,2,掌握营养代谢支持病人的 护理评估及护理措施。,了解外科病人营养代谢特点及营养需求,熟悉营养代谢支持途径及营养代谢支持病人的护理诊断及合作问题,熟悉,掌握,了解,学习目标,外科营养代谢支持的护理,3,外科病人营养代谢支持的护理评估和护理措施,外科病人的代谢特点、掌握营养代谢支持的指征、并发症的观察与评估,A,B,外科营养代谢支持的护理,4,第一节 概 述,外科营养代谢支持的护理,5,二十世纪医学的重要成就,营养支持 抗生素 输血技术 重症监护 麻醉技术 免疫调控 体外循环 from Sabiston Textbook of Surgery,外科营养代谢支持的护理,6,概 念,营养支持 是指在饮食摄入不足或不能的情况下，通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必需的营养素。,外科营养代谢支持的护理,7,人体所需营养物质,1、碳水化合物：葡萄糖为人体的重要能量来源。提供热量的能力为16.7KJ/g。人体内肝糖原储存有限,仅能提供一日的能量需求。 2、脂肪：为人体另一重要能量来源，其水解生成的脂肪酸分为必需脂肪酸和非必需脂肪酸两种。提供热量的能力为37.68KJ/g。 3、蛋白质：在人体生命活动中起到及其重要的作用。成人平均每日需要蛋白质1g/千克体重，用于身体的生长，组织的修复，维持血浆蛋白含量及制造酶等。,外科营养代谢支持的护理,8,人体所需的营养物质155,4、水和电解质：正常人每日需水20002500ml。电解质为钾、钠、氯、钙、磷、镁。 5、维生素：分水溶性和脂溶性两种。脂溶性维生素可被人体储存，水溶性维生素不能储存，必需每日摄入。 6、微量元素：,脂溶性包括维生素A.、D.、E.、K等。 水溶性包括有B族维生素和维生素C,凡是占人体总重量的万分之一以上的元素，如碳氢氧氮钙磷镁钠等，称为常量元素； 凡是占人体总重量的万分之一以下的元素，如铁锌铜锰铬硒钼钴氟等，称为微量元素。,外科营养代谢支持的护理,9,饥饿状态下的机体代谢变化,饥饿是指人体摄入的营养物质（主要为热量和蛋白质）不能满足机体维持机体各种代谢要求的最低需要量，其主要临床表现是体重下降。成人可耐受的最大体重丢失为35%40%，超过此值将引起死亡。 饥饿早期的主要能量来源是贮存的脂肪和蛋白质，其中脂肪约占85%以上。表现为脂肪动员增强，糖元异生增强，肌肉释放氨基酸加速，组织对葡萄糖的利用率降低。 创伤及手术后常遇到短期饥饿的病人，此时输入葡萄糖可防止体内蛋白质的糖元异生。每输入100g葡萄糖可节省50g蛋白质。,外科营养代谢支持的护理,10,饥饿时的机体代谢变化,胰岛素 肌肉氨基酸动员 饥饿血糖 胰高血糖素 糖原分解 促生长激素 糖异生 糖生成 儿茶酚胺 机体蛋白分解 减弱 减弱 脂肪水解脂肪分解供能 尿氮排出 外源性葡萄糖供给可缓解蛋白质的分解,外科营养代谢支持的护理,11,外科病创伤、感染后的代谢改变,能量代谢增高 创伤或严重感染后能量需求增高10100（原因是由于应急状态下机体分解代谢增强而合成降低）。 糖代谢紊乱 在应激清况下，交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加，虽然糖原分解活跃，但是胰岛素反应不足，处理葡萄糖的能力下降。导致高血糖。,外科营养代谢支持的护理,12,蛋白质分解加速 肌蛋白分解产生的支链氨基酸（BCAA）是唯一能在肝外代谢的氨基酸。在应激状态下，特别在早期，能量需求增高，糖和其他氨基酸利用障碍，则肌蛋白大量分解。机体出现负氮平衡。 体内脂肪分解加速 在应激状态下脂肪氧化供能的能力不受影响，在 应激中后期大量分解，成为能量的主要来源主要来源。,摄入氮小于排出氮叫做负氮平衡，即由食氮量少于排泄物中的氮量。这表明体内蛋白质的合成量小于分解量.慢性消耗性疾病，组织创伤和饥饿等就属于这种情况.蛋白质摄入不足，就会导致身体消瘦，对疾病的抵抗力降低，患者的伤口难以愈合等,外科营养代谢支持的护理,13,营养支持的必要性,较大手术、多发性创伤、有营养不良倾向的病 人难以耐受明显增强的分解代谢。 大量消耗及补充不足将进一步消弱防御机制， 诱发MODS，增加并发症发生率和死亡率。 提供及时、合理的营养支持有助于病人康复。,外科营养代谢支持的护理,14,外科病人的营养需求,术前： 非蛋白热量2530kcal/（kgd）下床者35kcal/（kgd ） 糖：脂=7：36：4 非蛋白热量：N = 125150kcal: 1g 糖34g/kg ；脂1.52g/kg；N 0.160.25g/kg 术后： 非蛋白热量3035kcal/（kgd） 糖：脂=4：66：4 非蛋白热量：N = 100kcal: 1g 日N需要0.25 0.32g/kg,外科营养代谢支持的护理,15,营养状态的评价指标,1、病史,慢性疾病 手术创伤应激状态 各种原因较长时间 不能正常饮食,外科营养代谢支持的护理,16,营养状态的评价指标,实验室指标 肌酐身高指数()(骨骼肌含量) 血浆蛋白质(内脏蛋白质状况) 清蛋白（20d） 转铁蛋白（8d） 前清蛋白（2d） 氮平衡(蛋白质合成与分解) 整体蛋白的更新率 免疫指标,外科营养代谢支持的护理,17,营养状态的评价指标,外科营养代谢支持的护理,18,出现下列情况之一时，应提供营养支持治疗 近期体重下降大于正常体重的10% 血清白蛋白30% 连续7d以上不能正常进食 已明确为营养不良 可能产生营养不良或手术并发症的高危病人,营养支持的指征,外科营养代谢支持的护理,19,营养支持适应证,1、胃肠道梗阻： 2、胃肠道皮肤瘘及短肠综合症： 3、肠道广泛炎症性疾病：Crohn病等: 4、高代谢状态：严重创伤或烧伤等: 5、肿瘤病人接受化疗和大面积放疗： 6、肝肾功能衰竭： 7、大手术围手术期营养。,外科营养代谢支持的护理,20,第二节 外科营养支持,分类 1、胃肠内营养支持（EN） 2、胃肠外营养支持（PN）,外科营养代谢支持的护理,21,肠内营养（Enteral Nutrition, EN）,临床医师的共识： 只要胃肠道有功能， 并能安全利用时， 就利用它！ If it works, use it !,外科营养代谢支持的护理,22,肠内营养（EN）,定义：经消化道进行营养支持的方法称为肠内营养。只要胃肠功能正常，或存在部分功能，均应尽量选用肠内营养支持。 肠内营养的优点 1、充分发挥消化系统功能。 2、改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性，防止肠道细菌移位和营养酶活性退化。 3、营养物吸收入肝，利于蛋白合成和代谢调节。 4、可制备不需消化而直接吸收的的要素饮食。 5、费用低廉、使用简单安全、易于管理和监护。,外科营养代谢支持的护理,23,二、肠内营养的适应证,有营养支持指征，有胃肠功能者： 胃肠功能基本正常 吞咽和咀嚼困难者 意识障碍昏迷、无进食能力者 高分解代谢状态：严重感染、手术、创伤及大面积灼伤病人。 慢性消耗性疾病 胃肠道功能不良 如短肠综合征、消化道瘘、炎性肠疾病、胰腺炎等。,外科营养代谢支持的护理,24,三、肠内营养的禁忌证,肠梗阻 活动性消化道出血 严重肠道感染 腹泻 休克,外科营养代谢支持的护理,25,肠内营养制剂 1、完全膳食（它是目前应用最为广泛） 要素饮食：工业化生产的成品（商品） 非要素饮食 2、不完全膳食 3、特殊需要膳食 肝功能衰竭用膳：14种氨基酸，具有营养支持和防治肝性脑病双重作用， 肾衰竭用膳：降低血液尿素氮的水平 糖尿病用膳：以低聚糖、多糖为宜加膳食纤维,外科营养代谢支持的护理,26,肠内营养的应用,1、肠内营养剂,外科营养代谢支持的护理,27,经 口 途 径 管 饲 途 径 （鼻胃管、鼻肠管、胃造口插管、 空肠造口插管、经肠瘘口插管）,2、肠内营养的给予途径,外科营养代谢支持的护理,28,外科营养代谢支持的护理,29,分 次 给 予 连续输注,3、输注方式输注方式,外科营养代谢支持的护理,30,护理诊断/合作性问题,营养失调-低于机体需要：与摄入不足等有关 有误吸的危险：与意识障碍、体位不当等有关 有粘膜受损的危险：与长期留置喂养管有关 潜在并发症,外科营养代谢支持的护理,31,肠内营养护理措施,1、输入途径：（1）口服：（2）管饲： 2、输给方式： （1）一次投给：200ml次、68次/日。 （2）间歇滴注：250500ml/次、46次/日 （3）连续输注： 24h连续输注。,外科营养代谢支持的护理,32,肠内营养护理措施,2、体位适当，固定喂养管：半卧位上身及头部抬高15-30度，喂养后一小时内勿搬动人，防止反流误吸。,3、输入营养液的温度应恒定接近人体温度（38-40度）,1、营养液（要素饮食）在无菌环境下配置，4。保存并于24小时内用完。,外科营养代谢支持的护理,33,肠内营养护理措施,4、小剂量、低浓度、低速度逐渐开始输入，3-4日适应期。,5、保持管道清洁、通畅，加强口腔、鼻腔或造口处的护理。,6、做好监测和并发症的观察,外科营养代谢支持的护理,34,误吸：胃内残留量100150ml时，应减慢 或停止输入。 胃肠并发症：腹泻和便秘：腹泻原因：营养液温度太低、饮食被污染、肠绒毛吸收力等 代谢性并发症 水电解质失衡：脱水、高钠、高氯、氮质血症 血糖紊乱： 低血糖：长期要素饮食而突然停止者多见。 高血糖：老年或胰腺疾病者多见。,3、肠内营养的并发症及防治,外科营养代谢支持的护理,35,肠外营养（PN）,定义： 系指通过静脉（中心、周围）途径提供人体代谢所需要 的营养素。 当病人营养素均经静脉途径提供时，称 为全胃肠外营养 （total parenteral nutrition，TPN）,外科营养代谢支持的护理,36,PN的方法：分经中心静脉肠外营养支持（CPN）与经周围静脉肠外营养支持（PPN） 1、CPN：不受输入浓度、 速度限制，可持续滴注，保证机体需要。但需严格的技术与物质条件，并发症较多。 2、PPN：技术操作简便、对护理和设备要求 较低，并发症少。但较易发生血栓性静脉炎。,外科营养代谢支持的护理,37,经中心静脉肠外营养支持,外科营养代谢支持的护理,38,经周围静脉肠外营养支持（PPN）,外科营养代谢支持的护理,39,有营养支持指征，不能从胃肠道进食或胃肠道功能不能充分利用时。1、营养不良2、胃肠道功能障碍 3、因疾病或治疗限制，不能经胃肠道摄食者4、高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤 或大手术前后5、抗肿瘤治疗期间不能正常饮食者。,155,外科营养代谢支持的护理,40,肠外营养的禁忌症,1、严重水电解质、酸碱失衡 2、出凝血功能紊乱 3、休克,外科营养代谢支持的护理,41,肠外营养的应用,1、肠外营养剂,外科营养代谢支持的护理,42,PN营养液的成分,葡萄糖 脂肪 氨基酸 维生素,电解质 微量元素 水,外科营养代谢支持的护理,43,四、肠外营养的应用,2、肠外营养液的输注途径 中心静脉置管（置管时间大于2周） 锁骨下静脉 颈内静脉 颈外静脉 经周围静脉插管至中心静脉 周围静脉置管（置管时间小于2周）,外科营养代谢支持的护理,44,全合一营养液的优点,同时提供多种营养素，使生理效应增加。 全封闭输注，减少营养液污染。 操作简便。 高浓度低浓度，减少并发症和副作用。 总渗透压较低，可以经周围静脉输注。,外科营养代谢支持的护理,45,护理措施 严格无菌操作 做好专用导管护理 并发症的观察与护理 4、发热反应的观察与护理,肠外营养支持的护理,外科营养代谢支持的护理,46,与导管放置和留置有关，如气胸、血管损伤、胸导管损伤、神经损伤等，空气栓塞为最严重并发症。,肠外营养并发症,1、低血糖和高血糖，应及时观察血糖情况,技术性并发症：,代谢性并发症：,2、肝功损害 主要原因为葡萄糖超负荷引起的肝脂肪变性。,外科营养代谢支持的护理,47,GAMEOVER,THANKS FOR YOUR ATTENTION,