孕妇甲状腺疾病对胎儿影响的咨询与处理,1,孕妇甲状腺疾病对胎儿影响的咨询与处理,湖南省妇幼保健院 游一平,孕妇甲状腺疾病对胎儿影响的咨询与处理,2,（一）概述 （二）妊娠期孕妇甲状腺功能 （三）妊娠期甲亢 （四）妊娠期甲减 （五）甲状腺疾病孕期筛查,内 容,孕妇甲状腺疾病对胎儿影响的咨询与处理,3,1.育龄妇女甲状腺疾病，多与自身免疫性疾病有关 2.妊娠期甲状腺功能异常的发病率 妊娠妇女内分泌疾病中占第二位，仅次于糖尿病,（一）概述,孕妇甲状腺疾病对胎儿影响的咨询与处理,4,3.甲状腺自身抗体 TRAb:促甲状腺激素(TSH)受体抗体. 兴奋型：甲状腺刺激免疫球蛋白(TSI) 封闭性：甲状腺生长封闭抗体（TGBAb ）or TSH结合抑制性免疫球蛋白（TBII） TGAb（thyroglobulin antibody）:甲状腺球蛋白抗体 TPOAb（thyroid peroxidase antibody）：甲状腺过氧化物酶抗体,孕妇甲状腺疾病对胎儿影响的咨询与处理,5,4 甲状腺疾病分类 妊娠合并甲状腺功能亢进（甲亢） 妊娠合并甲状腺功能减退（甲减） 产后甲状腺炎,孕妇甲状腺疾病对胎儿影响的咨询与处理,6,（二）妊娠期孕妇甲状腺功能,孕妇甲状腺疾病对胎儿影响的咨询与处理,7,1.妊娠期母体甲状腺功能的调节,（1）正反馈TRH、T4、TBG负反馈TSH、T3 （2）TBG对妊娠期TH水平的影响 （3）HCG对妊娠期TH水平的影响,孕妇甲状腺疾病对胎儿影响的咨询与处理,8,2.母亲甲状腺功能与妊娠,胎儿与母体的甲状腺功能密切相关 胎儿发育依赖母体T4，尤早孕期完全依赖母体T4 影响母体甲状腺功能的药物也影响胎儿的甲状腺 甲状腺自身抗体可增加早期流产率 甲状腺自身抗体通过胎盘影响胎儿的甲状腺功能 未控制的甲亢/甲减与不良妊娠结局相关 自身免疫性甲状腺疾病妊娠期减轻，产后加重,孕妇甲状腺疾病对胎儿影响的咨询与处理,9,3.不同孕周甲状腺功能的变化, 甲状腺素结合球蛋白（TBG） TT4 、TT3 FT3和FT4：一般在正常范围，早孕期轻度上升，妊娠末期轻度下降。 促甲状腺激素，早孕期下降，随hCG的增加达最高值时，TSH下降达最低值,孕妇甲状腺疾病对胎儿影响的咨询与处理,10,4.胎盘对甲状腺功能物质的通透性,药物 胎盘通透性 碘及放射碘 + TRH + 抗甲状腺药物 + 甲状腺自身抗体 + T4 + TSH - T3 -,孕妇甲状腺疾病对胎儿影响的咨询与处理,11,5.甲状腺激素对胎儿生长发育的作用,对所有脏器的正常发育均有作用，尤其是大脑 来源于母体的少量T4可以防止产前克丁病 抗甲状腺抗体能通过胎盘（母体抗体水平高时） 先天性甲亢（甲状腺刺激性抗体通过胎盘刺激胎儿甲状腺功能） 先天性甲低 出生后，冷空气刺激TSH骤然大量分泌，导致血清T4 T3进行性升高，产后2436小时达到高峰，先天性甲低不能发生此变化,孕妇甲状腺疾病对胎儿影响的咨询与处理,12,（三）妊娠合并甲状腺机能亢进（hyperthyrodism）,孕妇甲状腺疾病对胎儿影响的咨询与处理,13,1.妊娠对甲亢的影响,孕妇甲状腺体积比非孕期增大3040，妊娠期代谢增加，对甲亢的诊断带来一定困难 妊娠期免疫抑制加强，病情可能有所缓解 产后免疫抑制解除，甲亢病情会一时性加重 甲亢控制不当的孕妇，分娩或手术时可诱发甲亢危象。,孕妇甲状腺疾病对胎儿影响的咨询与处理,14,2.甲亢对妊娠的影响,1.轻症或治疗能控制者：对妊娠影响不大 2.重症或治疗不能控制者对母儿影响： 流产，早产 FGR、胎死宫内、死产、新生儿病率 胎儿甲减、甲亢 妊娠高血压疾病。,孕妇甲状腺疾病对胎儿影响的咨询与处理,15,2.甲亢对妊娠的影响,甲状腺自身抗体 TRAb中TSI(LATS)为IgG，易过胎盘，进入胎儿，刺激胎儿甲状腺，T4、T3增加-胎儿甲亢 TBII抑制T3、T4产生，过胎盘-胎儿甲减 抗甲状腺药物（ATD）过胎盘，抑制T3/T4产生-胎儿甲减,孕妇甲状腺疾病对胎儿影响的咨询与处理,16,甲亢（GD）的诊断：,生化诊断 正常甲功：TSH正常，fT4正常 亚临床甲亢：TSH ，fT4正常 临床甲亢： TSH ，fT4 TRAb：未经治疗的GD者阳性率达80100,孕妇甲状腺疾病对胎儿影响的咨询与处理,17,（四）妊娠期甲状腺功能减退症（hypothyroidism）,孕妇甲状腺疾病对胎儿影响的咨询与处理,18,1.妊娠甲减的诊断 妊娠伴甲减 妊娠前确诊甲减 妊娠期初诊甲减 妊娠期甲减 临床甲减： TSH*升高TT4/FT4下降 亚临床甲减:TSH*升高TT4/FT4正常,孕妇甲状腺疾病对胎儿影响的咨询与处理,19,1.妊娠甲减的诊断 低T4血症： TSH* 正常 TT4 /FT4 低T4血症的诊断： TSH* 正常（0.3-2.5mIU/L） TT4低于100nmol/L（7.8g/dL）,孕妇甲状腺疾病对胎儿影响的咨询与处理,20,1.妊娠甲减的诊断 TPOAb阳性 :原发性甲减可能与甲状腺自身免疫损害有关，许多患者存在高滴度的TGAb和TPOAb，,孕妇甲状腺疾病对胎儿影响的咨询与处理,21,TSH*的正常值范围,AACE（ American Association of Clinical Endocrinologists,2002）建议采用的新的TSH参考值上限 正常人群：3.0 mIU/L 妊娠或准备妊娠妇女：2.5 mIU/L 学者提出： 2.5mIU/L作为妊娠早期TSH正常范围的上限,孕妇甲状腺疾病对胎儿影响的咨询与处理,22,2.甲减与妊娠结局 （1）妊娠期TSH升高与儿童智商的关系 （2）TSH升高与不良妊娠结局：胎儿死亡率增高 （3）TSH升高与其它不良妊娠结局,孕妇甲状腺疾病对胎儿影响的咨询与处理,23,3.亚临床甲减与妊娠结局 亚临床甲减的人群发病率为2.3 %. 亚临床甲减的母儿结局不良： 早产、胎盘早剥 新生儿NICU RDS 治疗亚临床甲减能否改善妊娠结局？,孕妇甲状腺疾病对胎儿影响的咨询与处理,24,4.TPO-Ab 与妊娠丢失 :荟萃分析 (13 studies) 甲减和甲亢均可导致流产治疗后可逆转,Adapted from: K Poppe and D Glinoer. Hum Repro Update. 2003;149-161. Details for study references can be found in this article.,孕妇甲状腺疾病对胎儿影响的咨询与处理,25,荟萃分析 甲状腺自身免疫(thyroid autoimmunity,TAI ) 与流产的关系 Poppe and Glinoer, 2003 单纯TAI (甲状腺功能正常)可增加流产率 抗体(+)组比抗体(-)组的流产风险高 1.7 6.5 倍,孕妇甲状腺疾病对胎儿影响的咨询与处理,26,5.TPO-Ab与产后甲状腺炎( PPT),（1）PPT: 产后1年内发生的甲状腺炎 发病率7.5% (1.1 16.7%) 25%将最终发展为永久性甲减 （2）PPT 可表现为 甲减 甲亢 甲亢后甲减,A Stagnaro-Green. J Clin Endo Metabol 2002;4042-4047. A Stagnaro-Green and D Glinoer. Best Practice 85:3191-3198,PPT的类型,25% 甲亢后甲减,35% 甲亢,43% 甲减,孕妇甲状腺疾病对胎儿影响的咨询与处理,27,5.TPO-Ab与产后甲状腺炎( PPT）,（3）PPT 与TPO-Ab密切相关 TPO-Ab的人群阳性率为9.7% 早孕期TPO-Ab(+)者PPT的风险为 约50%. 晚孕期TPO-Ab持续(+)者PPT的风险 80%. TPO-Ab滴度与PPT的发生、种类及程度相关3 高滴度:甲减/甲亢后甲减 低滴度：甲亢，甲功正常,孕妇甲状腺疾病对胎儿影响的咨询与处理,28,（五）关于甲状腺疾病的孕期筛查,孕妇甲状腺疾病对胎儿影响的咨询与处理,29,1.孕期筛查甲减的理论依据,人群（esp 女性）发病率高 症状不典型 甲减/亚临床甲减与母儿不良妊娠结局相关 TPO-Ab与甲减及不良妊娠结局有关 治疗后可改善妊娠结局 故应考虑对孕妇在孕前或孕期进行甲状腺功能筛查,孕妇甲状腺疾病对胎儿影响的咨询与处理,30,2.有关筛查的争议,普查 VS 高危人群筛查,高危人群 孕前甲亢、甲减史、曾做过甲状腺叶切除，产后甲状腺炎史 ； 甲状腺肿物的孕妇 甲状腺抗体阳性的孕妇 TPO-Ab (+) 自身免疫性甲状腺疾病的家族史 孕妇有症状或体征提示甲亢或甲减,孕妇甲状腺疾病对胎儿影响的咨询与处理,31,高危人群 I型糖尿病 其他自身免疫性疾病：类风湿关节炎干燥综合征 可能致甲状腺功能贮备降低的情况，颈部放疗史 有不孕症、流产、早产史孕妇,孕妇甲状腺疾病对胎儿影响的咨询与处理,32,高危人群 筛查的时机与方法 时机：准备怀孕或第一次产前检查时对以上高危妇女进行血清学筛查 方法：TSH、fT3、fT4 碘缺乏地区要在孕前和孕期妇女中增加膳食中碘含量,孕妇甲状腺疾病对胎儿影响的咨询与处理,33,3.American Association of Clinical Endocrinologists (AACE)American Thyroid Association (ATA)The Endocrine Society,“ we favor routine screening for pregnant women and those contemplating pregnancy .” “We also strongly agree with an aggressive approach to case-finding in patients presenting with symptoms and/or signs that suggest the possibility of thyroid dysfunction.”,1.H Gharib et al. J Clin Endo Metabol 2005;90:581-585.,建议对孕妇或准备怀孕的妇女进行常规筛查 也可以对高危人群或有症状的人群进行筛查,孕妇甲状腺疾病对胎儿影响的咨询与处理,34,US National Academy of Clinical Biochemistry (NACB),孕前或早孕期通过TSH和TPO-Ab筛查甲减，对于发现轻度的甲减 (TSH 4.0 mIU/L) 和评估产后甲状腺炎的发生（TPO-Ab升高)很重要 早孕期高滴度的TPO-Ab 是产后甲状腺炎的高危因素 用LT-4治疗甲减的患者应每3个约评估一次甲状腺功能（血清TSH） .,Adapted from: Demers LM, Spencer CA. Thyroid 2003:13:11.,孕妇甲功测定的建议,孕妇甲状腺疾病对胎儿影响的咨询与处理,35,孕期自身免疫性甲减的筛查流程（参考）,测定血清 TSH 和 TPO-Ab,TSH 4 IU/mL 不考虑 TPO-Ab,Adapted from: D Glinoer and F Delange. Thyroid 2000;10:871-8870, and A Stagnaro-Green. J Clin Endo Mtabol. 2002;4042-4047,TSH 正常 TPO-Ab （）,观察,TPO-Ab （） TSH 2 IU/mL,不治疗 孕6月时复查TSH 产后监测 （6、9月复查TSH）2,TPO-Ab （） TSH2-4 IU/mL,测定 FT4 如果正常低限,考虑L-T4治疗 产后监测 (6、9月复查TSH )2,测定 FT4 甲状腺超声,L-T4治疗 产后监测,孕妇甲状腺疾病对胎儿影响的咨询与处理,36,总 结,育龄妇女甲状腺功能异常常见. 母亲正常的甲状腺功能对