2016 护考复习之考点精炼第一章 基础护理知识和技能1、主观资料即病人的主诉，包括病人所感觉的、所经历的以及看到的、听到的、想到的内容的描述，是通过与病人及有关人员交谈获得的资料，也包括亲属的代诉，如头晕、麻木、乏力、瘙痒、恶心、疼痛等。2、客观资料是护士经观察、体检、借助其他仪器检查或实验室检查等所获得的病人的健康资料，如黄疸、发绀、呼吸困难、颈项强直、心脏杂音、体温 39.0等。3、健康资料的直接来源是病人本人。4、按马斯洛层次需要论，五个层次的需要由低到高的顺序是：生理的需要、安全的需要、归属与爱的需要、尊重的需要和自我实现的需要。5、预检分诊的护士随时观察候诊病人的病情，如遇高热、剧痛、呼吸困难、出血、休克等病人，应立即采取措施，安排提前就诊或送急诊室处理。6、抢救记录内容包括时间（病人和医生到达的时间，抢救措施落实的时间） 、执行医嘱的内容和病情的动态变化。7、在抢救过程中，如为口头医嘱，护士必须向医生复述一遍，当双方确认无误后方可执行。8、留观时间一般为 37 天。9、白天病区较理想的声音强度应维持在 3540dB。为了更好地控制噪声，护理人员应做到四轻：说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻。10、一般病室适宜的温度为 1822；婴儿室、手术室、产房等，室温调高至 2224为宜。病室相对湿度以 5060为宜。11、病室应定时开窗通风，每次 30 分钟左右。通风换气可降低室内空气中微生物的密度，降低二氧化碳浓度，提高氧含量，保持空气清新，调节温、湿度，增加舒适感。12、用红色水笔在体温单 4042横线之间相应入院时间栏内，纵行填写入院时间。按顺序排列住院病历：体温单、医嘱单、入院记录、病史和体格检查单、病程记录、各种检验检查报告单、护理记录单、住院病历首页、门诊或急诊病历。13、一级护理要求为每小时巡视患者，观察患者病情变化。14、处理出院病人医疗护理文件的要求：用红色水笔在体温单 4042横线之间相应时间栏内，纵行填写出院时间；注销各种卡片，如诊断卡、床头（尾）卡、服药卡、饮食卡、治疗卡等。整理出院病历的排列顺序：住院病历首页、出院（或死亡）记录、入院记录、病史和体格检查单、病程记录、各种检查检验报告单、护理记录单、医嘱单、体温单。填写病人出院登记本。15、四人搬运法适用于颈、腰椎骨折，或病情较重的病人。16、中凹卧位病人头胸抬高 1020 角，下肢抬高 2030角。适用于休克病人。17、心肺疾患引起呼吸困难的病人采用半坐卧位的原因是：在重力作用下，膈肌下降，胸腔容量加大，且腹腔内脏器对心、肺的压力减轻，增加肺活量；部分血液滞留在下肢和盆腔，回心血量减少，减轻肺部淤血和心脏负担，改善呼吸困难。18、头低足高位的适用范围有：肺部分泌物引流，使痰液易于咳出；十二指肠引流，以利于胆汁引流；妊娠时胎膜早破，以防止脐带脱垂；跟骨及胫骨结节牵引时，以利用人体重力作为反牵引力。19、肛门、直肠、乙状结肠的检查，治疗时常采用膝胸位。20、床档主要用于保护病人，预防坠床，约束带主要用于躁动或精神科病人，以限制身体或肢体活动；支被架主要用于肢体瘫痪、极度虚弱的病人，也可用于烧伤病人暴露疗法时保暖。21、燃烧法用于无保留价值的污染物品，如污染的纸张，破伤风、气性坏疽等感染的敷料等。22、煮沸消毒法属于湿热法，用于耐湿、耐高温的搪瓷、金属、玻璃、橡胶类物品，不能用于外科手术器械的灭菌。物品需全部浸没水中，物品盖子打开，轴结打开，水沸开始计时，在水中加入碳酸氢钠，沸点可达 105，既可增强杀菌作用，又可去污防锈。23、压力蒸气灭菌法是一种临床应用最广、效果最为可靠的首选灭菌方法，是利用高压下的高温饱和蒸气杀灭所有微生物及其芽孢。压力达 103137kPa，温度达 121126，保持 2030 分钟，可达到灭菌效果。24、过滤除菌用于手术室、烧伤病房、器官移植病房等。25、空气消毒常用的消毒剂用量：2过氧乙酸每立方米 8ml，纯乳酸每立方米 0.12ml，食醋每立方米 510ml，时间均为 30120 分钟。26、2戊二醛常用于浸泡不耐热的医疗器械、精密仪器，如内镜等，消毒时间 2045 分钟，灭菌时间 10 小时。27、过氧化氢为高效消毒剂，用于外科冲洗伤口、外科埋置物，3过氧化氢消毒时间为30 分钟，消毒被血液或脓液污染的物品，应适当延长消毒时间。28、2碘酊用于注射部位、手术、创面周围等的皮肤消毒，作用 1 分钟后，用 75乙醇脱碘。碘酊刺激性强，不能用于黏膜消毒；碘伏用于皮肤和黏膜等的消毒。29、定期检查无菌物品保存情况，在未被污染的情况下，有效期 7 天，一旦过期或受潮须重新灭菌。30、将无菌持物钳（镊）浸泡在盛有消毒溶液的无菌广口有盖容器内，消毒液液面需浸没轴节以上 23cm 或镊子 12 处。31、无菌容器应定期灭菌，一般每周一次。注明开瓶日期及时间，24 小时内可再使用。无菌包如包内物品一次未用完，则按原折痕包扎好，注明开包日期及时间，有效期为 24 小时。铺好的无菌盘应尽快使用，有效期不得超过 4 小时。手套外面为无菌区，破损或不慎被污染，应立即更换。32、病人生活的区域称为污染区，如病室、厕所、浴室等；病人有可能去的区域称为半污染区，如医护办公室、化验室、病区内走廊等；病人不会去的地方如更衣室、配膳室、值班室及库房等，称清洁区。33、口罩将污染面向内折叠，放入小袋内，再放入衣服口袋内，不能挂在胸前反复使用。若接触严密隔离的病人，应每次更换。使用一次性口罩不得超过 4 小时。34、隔离衣如挂在半污染区，隔离衣的清洁面向外，不得露出污染面；如挂在污染区，则污染面朝外，不得露出清洁面。如隔离衣不再穿用，脱下后将清洁面向外折好，放入污染袋内。35、使用避污纸时，应从上面抓取，不可掀页撕取。36、口腔护理适用于高热、昏迷、禁食、鼻饲、口腔有疾患、大手术后及其他生活不能自理的病人。37、昏迷病人禁忌漱口，开口器应从臼齿处放入，擦洗时棉球不宜过湿，以防溶液误吸入呼吸道（不用吸管） 。38、活动义齿取下后用牙刷刷洗义齿的各面，用冷水冲洗。暂时不用的义齿，可浸于冷水杯中备用，每日更换一次清水。不可将义齿泡在热水或乙醇内，以免义齿变色、变形和老化。39、床上梳发应由发根一段段梳至发梢。如遇有头发打结时，可用 30乙醇湿润后再小心梳顺。40、床上擦浴时为病人脱下衣服时，应先脱近侧，后脱远侧；如有外伤则先脱健肢，后脱患肢；协助病人穿上清洁衣服时先穿远侧，再穿近侧；先穿患肢，再穿健肢。41、压疮因病人卧位而不同，仰卧位好发于骶尾部，坐位好发于坐骨结节处。42、淤血红润期为压疮初期，受压的局部皮肤出现红、肿、热、麻木或触痛，但皮肤表面无破损，为可逆性改变；炎性浸润期皮肤表面颜色转为紫红，皮下产生硬结，表皮出现水疱，创面潮湿红润；溃疡期脓液流出，溃疡形成，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。43、预防压疮的关键是祛除病因。一般每 2 小时翻身一次，定时用 50乙醇进行局部或全背按摩，达到促进血液循环。44、晨间护理一般在清晨诊疗工作前完成，观察和了解病情，为制订诊断、治疗和护理计划提供依据。晚间护理在晚饭后，使病人清洁、舒适，易于入睡。45、体温正常值：口腔舌下温度为 37（范围在 36.037.2） ，直肠温度 37.5（范围在36.537.7） ，腋下温度 36.5（范围在 36.037.0） 。46、以口腔温度为标准，发热程度可划分为：低热：体温 37.338.0；中等度热：体温 38.139.0；高热：体温 39.141；超高热：体温在 41以上。47、稽留热是指体温持续升高达 39.040.0左右，持续数天或数周，24 小时波动范围不超过 1。常见于伤寒、肺炎球菌性肺炎等。 （稽大伤脑筋）48、弛张热是指体温在 39.0以上，但波动幅度大，24 小时内体温差达 1以上，最低体温仍超过正常水平。常见于败血症等。49、间歇热是指高热与正常体温交替出现，常见于疟疾等。不规则热常见于流行性感冒、肿瘤性发热等。50、高热病人应每隔 4 小时测量体温一次。体温超过 39.0，可用冰袋冷敷头部；体温超过 39.5时，可用乙醇拭浴、温水拭浴或做大动脉冷敷。行药物或物理降温半小时后，应测量体温，并做好记录及交班。51、测量体温操作要点：测量前，检查体温计是否完好，水银柱是否在 35以下；口腔测温法取出口表时间为 3 分钟后；腋下测温法取出表时间为 10 分钟后；直肠测温法将肛表轻轻插入肛门 34cm，3 分钟后取出后准确读数，将体温计甩至 35以下，放到消毒液容器内消毒。52、根据病人病情选择合适的测量体温的方法：凡婴幼儿、精神异常、昏迷、口鼻腔手术以及呼吸困难、不能合作的病人，不宜测口腔温度；凡消瘦不能夹紧体温计、腋下出汗较多者，以及腋下有炎症、创伤或手术的病人不宜使用腋下测温法；凡直肠或肛门手术、腹泻，以及心肌梗死的病人不宜使用直肠测温法。53、短绌脉脉率少于心率，心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等，常见于心房纤维颤动的病人。54、测量脉搏常用的部位是桡动脉，正常脉搏计数半分钟，并将所测得数值乘 2，即为脉率。如脉搏异常或危重病人应测 1 分钟。若脉搏细弱而触不清时，应用听诊器听心率 1 分钟代替触诊。55、发现脉搏短绌的病人，应由两位护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起” 、 “停”口令，两人同时开始，测 1 分钟。记录方法：心率脉率。56、潮式呼吸呼吸形态呈潮水涨落样，常见于中枢神经系统的疾病，如脑炎、颅内压增高、酸中毒、巴比妥类药物中毒等病人；库斯莫呼吸是一种深而规则的大呼吸，见于尿毒症、糖尿病等引起的代谢性酸中毒病人。57、需要密切观察血压的病人，应做到“四定” ，即定时间、定部位、定体位、定血压计，以确保所测血压的准确性及可比性。为偏瘫病人测血压应选择健侧。58、测血压时，血压计“0”点应与心脏、肱动脉在同一水平位上。坐位时肱动脉平第四肋软骨，仰卧位时肱动脉平腋中线水平。59、基本饮食包括普通饮食、软质饮食、半流质饮食、流质饮食。60、潜血试验前 3 天禁食肉类、动物血、肝脏、含铁剂药物及绿色蔬菜，以免产生假阳性反应。可食用牛奶、豆制品、冬瓜、白菜、土豆、粉丝、马铃薯等。61、吸碘试验饮食前最应该禁食的食物是海带、海蜇、紫菜、淡菜、苔菜等海产品62、鼻饲法是指将胃管经一侧鼻腔插入胃内，经管灌注流质食物、水分及药物的方法。测量插管长度的方法有两种：从前发际到剑突的距离；从耳垂至鼻尖再到剑突的距离。成人插入胃内的长度约 4555cm。63、给昏迷病人插胃管注意事项：在插管前，应协助病人去枕，将头后仰；当胃管插至 1416cm 时，用左手将病人头部托起，使下颌尽量靠近胸骨柄，以增大咽喉部通道的弧度，便于胃管沿后壁滑行，顺利通过食管口。64、鼻饲法注意事项：先注入少量温开水，再缓慢注入流质食物或药物，注入后，再注入适量温开水冲洗胃管，以避免食物存积管腔中变质，造成胃肠炎或堵塞管腔；拔胃管时用夹子夹紧胃管末端（避免拔管时，液体反流入呼吸道） ；鼻饲量每次不应超过 200ml，间隔时间不少于 2 小时；长期鼻饲的病人，应每日进行口腔护理，胃管每周更换。65、冷疗的作用有：控制炎症扩散、减轻疼痛、减轻局部充血或出血、降低体温。热疗的作用有：促进炎症的消散和局限、缓解疼痛、减轻深部组织充血、保暖。66、禁忌用冷的部位：（1）枕后、耳廓、阴囊处：用冷易引起冻伤；（2）心前区：用冷可反射性引起心率减慢、心律不齐；（3）腹部：用冷易引起腹泻；（4）足底：用冷可反射性引起末梢血管收缩，影响散热；还可引起一过性的冠状动脉收缩。67、高热病人降温，冰袋可放在前额、头顶、颈部、腋下、腹股沟等部位；扁桃体摘除术后，冰囊可放在颈前颌下。用冷时间为 30 分钟。68、全身用冷法包括乙醇拭浴和温水拭浴法，通过蒸发和传导作用，来增加机体的散热，多用于高