合同范本-tfd医疗鉴定申请书合同编号: 医疗鉴定申请书 申请人：公司名称法定代表人：被申请人： 申请事项 1、治疗此次交通事故所致的骨折的合理医疗费用。 2、全部医疗费用中非医保用药的药品名称及数量。 事实和理由 年月日驾驶黑A号牌小型越野车在三道街将被申请人撞伤，事故发生后，到省武警总队医院救治，并于同日转至医科大学附属第一医院治疗，后因呼吸困难转入呼吸内科，共住院天。申请人认为被申请人多次转科，医疗用药数量过多，且有些药物用途不明，据此为查明本案事实，现依法向贵院申请对本案被申请人治疗本次交通事故所致的骨折所用的合理医疗费用，和全部医疗费用中非医保用药的药品名称及数量。 请予以准许。 此致 中级人民法院 申请人： _年_月_日 1 / 1