住院关爱慰问图解 住院关爱慰问图解 (一式两份)会员住院慰问申报表（2019 版）编号： 填报日期：基层工会名称 XXX 大学( 附院) 工会慰问对象慰问条件慰问标准开展慰问申报材料 在职工会会员 因病在社会基本医疗保险定点医疗机构首次住院治疗 因工伤、职业病或患规定范围内重大疾病首次住院治疗 因工伤死亡每年首次住院市总工会给予一次性500 元慰问金，市教育工会配比 500元慰问金 每年首次住院市总工会给予一次性2000 元慰问金，市教育工会配比元慰问金市教育工会给予一次性 10000 元慰问金 二级工会开展慰问 会员住院慰问申报表 一式两份 诊断证明或住院病例首页复印件 一份 身份证复印件 会员因工死亡申报表 一式两份 教职工因工死亡证明 一份 工伤认定书复印件一份住 院 职 工 姓名性别年龄单位及职务政治面貌身份证号患病名称患病类型 工伤（职业病）指定重病 其他疾病 入住医院入院日期慰 问 情 况 慰问日期市总工会慰问金额 500 或 或 2000教育工会慰问金额 500 或 或 1000慰问地点 医院家中单位_慰问金领取人 本人或家属联系电话工会干部 姓名 单位及职务 联系电话 签 字需两位干部签字需两位干部签字基层工会意见（盖 章）上一级工会意见（盖 章）区局集团公司工会意见（盖 章）工会会员在职证明兹证明 ，（性别），（年龄），身份证号码 ，是我工会的在职会员，目前在我单位（部门）从事 （岗位）工作。特此证明。 单位（盖章）： 经办人签字：年月日基层工会（盖章）： 经办人签字： 年月日