215医院产科品管圈,新生儿安全管理,汇报人：李娜,产科病房新生儿安全管理,圈的组成,主题：降低新生儿安全隐患的发生率 成立时间：2015.6 圈名：呵护圈 圈长：李娜 辅导员：李丽萍 人数：9人 圈员：魏艳、王丹、陈小园、姬倩茹、 冯欢、康 娇娇、 黄乐鑫,圈员资料,1.创造使品管圈能自主活动的气氛及环境。 2.担任品管圈组成的催化及协助工作。 3.对圈活动计划予以指导及建议。 A.改善主题的提示与指引。 B.进度的控制 改善过程的协助。 C.参与圈的集会，倡导品管圈活动。,辅导员职责,1.圈长为圈的代表人，为全体圈员的代表。 2.领导圈员积极参与活动。 3.统一全体圈员的意志 观念 做法。 4.圈活动计划的拟定及执行。 5.率先接受教育，自我能力提升。 6.培养后继圈长人选。 7.向上级报告活动状况，并参与指导活动。,圈长职责,1.积极参与圈的活动。 2.积极发言，提出自己的意见、创意。 3.服从群体意见，从事改善活动。 4.接受教育，设法提升自身的能力。 5.遵守已定的标准从事工作。 6.通过圈建立良好的人际关系。 7.以“圈”为荣。,圈员职责,圈名及意义,圈名：呵护圈 诠释： “ 呵护”爱护，保护，用心照顾的意思，全体医护人员共同用心 照顾，保护我们的小天使-新 生儿！,共同呵护我们的天使-宝宝,我们的口号,一起呵护我们的孩子 团结 守护 用心,圈徽的选定,圈徽介绍,双手-代表医护人员的手，我们和家属共同呵护新生儿的安全.,红心-代表新生命的开始.,翅膀-象征新生的生命如天使般健康快乐的成长.,我们大家围成一个圈，从各个方面共同呵护，减少意外的发生，保障新生儿的安全.,主题选定,注：以评价法进行主题评价，共9人参与选题过程，票选分数；5分为最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题.,本期活动主题,降低新生儿安全隐患的发生率,主题说明,产科病房新生儿安全管理 原因 工作性质 管理难点 产科病房是一个特殊的病区，由于母婴同室而实行混和管理 ，形成了产科工 作繁琐细化、责任重大的特点，而保证母婴安全是产科工作的重点。新生儿 是一个特殊群体，新生儿护理工作具有风险水平高、类型复杂、危害严重等 特点。防止新生儿被盗、发生误吸、窒息、摔伤等意外，用药错误等一直是 新生儿安全管理的重点及难点。,母婴混合管理 繁琐细化 责任重大,风险水平高 类型复杂 危害严重,新生儿被盗 发生误吸呛咳 用药错误,选题理由,近年来各医院频繁出现因护理不当造成的不良事件，对医院及科室造成很不好的影响，为保证新生儿安全，减少医疗纠纷，特选此题. 1、对医院而言：医疗安全是医院立院之本，保证新生儿安全可避免医疗纠纷，提高满意度. 2、对同仁而言：提高新生儿安全，降低不良事件的发生，有利于责任心的培养. 3、对患者而言：安全是患者最基本的要求，提高了产妇的满意度及对护理工作的信任，保障家庭幸福.,活动计划拟定,30%,40%,20%,10%,注：虚线代表计划时间，实线代表实际时间,现况把握,出生235例（2015年6-8月）,发生安全 隐患31例,其中肌肉注射部位不准确发 生次数最多，危害最小，喂 养不当发生的次数虽然不 多，但最易导致窒息死亡， 应高度重视.,现况把握,柏拉图,目标设定,目标值=现况值改善值（现况值 改善重点圈能力） = 13%-13% 83.8% 86.6% =3% 改善幅度=（改善前-改善后）改善前 =（13%-3%）13%77%,解析,护士,责任心不强,安全防范意识弱,健康教育不到位,夜间巡视不及时,经验不足,患者,家属看护不当,喂奶问题,奶量,次数,拍嗝方法,间隔时间,家属安全防范意识弱,无经验,环境,夜间无门卫人员,卧位,管理,门禁,管理不严,陪人,多,不固定,床头灯光线暗,夜间无人值班,制度不完善,新生儿安全的隐患因素,地面湿滑,无疫苗接种制度,无新生儿安全转运制度,各班流程及职责不完善,肌注部位不准,肌注剂量不准,健康教育内容欠缺,查对制度落实不到位,无新生儿交接制度,无新生儿误吸紧急处理措施及预案,新生儿消化系统生理特点,患者因素：对新生儿误吸方面知识欠缺，安全意识 差，喂养知识及经验欠缺。,护士因素：查对制度落实不到位，年轻护士经验 不足，责任心不强，夜间巡视不及时，安全意识差。,3,4,确定最主要原因,管理因素：制度落实不到位，制度不完善。,对策拟定及实施,新生儿防误吸标识醒目,对策拟定及实施,误吸宣教手册,母乳喂养示范宣教,指导教会家属拍嗝方法,喂奶后指导给予侧卧位,对策拟定及实施,吸痰管,吸痰管,1,2,3,婴儿床头卡,对策拟定及实施,对策拟定及实施,双人核对药名医嘱，专人做治疗,对策拟定及实施,乙肝疫苗接种台,卡介苗接种台,双人核对,双人核对,对策拟定及实施,对策拟定及实施,疫苗接种相关制度制度,预防接种门诊消毒制度,预防接种反应和事故处理制度,安全注射制度,新生儿乙肝疫苗和卡介苗接种管理制度,疫苗接种异常反应及事故应急措施,对策拟定及实施,新生儿三方交接登记,对策拟定及实施,新生儿安全转运流程,两车交接,新生儿复苏箱,对策拟定及实施,门禁及新生儿出院交接记录,效果确认,出生255例（2015年9-11月）,发生安全 隐患7例,改善后,改善前,效果确认,改善后柏拉图,改善前柏拉图,目标达标率,目标达成率=（改善前-改善后）（目标值-改善前)100% =(31-7)（7-31）100% =100%,改善幅度=（改善前-改善后）改善前 =（31-7）31 =0.77 =77%,标准化 一,标准化二,标准化二,检讨与改进,谢谢！,谢谢！,谢谢观看/欢迎下载,BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH,