DBFORMTEXT 21/T FORMTEXT XXXX FORMTEXT 2021 5 附录A （规范性） 正确填写职业健康检查表的说明 A.1职业史 应准确记录既往和目前接触的职业病危害因素名称、接触时间、部门、工种、防护措施等，特别注 意接触两种职业病危害因素要逐一填写，接触的不同时段应分开记录，防护措施要询问是否有效。 A.2既往病史 重点询问与职业病危害因素损伤相一致的器官、系统的疾病史、药物史、过敏史等。如粉尘损害人 体的靶器官是肺部， 职业健康检查时应重点询问呼吸系统疾病史， 包括活动性肺结核、 慢性阻塞性肺病、 慢性间质性肺病、 以及可引起肺功能损害的其他疾病史； 接触职业性致喘物作业的受检对象一定要仔细 询问并详细记载既往有无哮喘疾病史。 A.3个人生活史 A.3.1月经史 对于接触可导致血液系统损害的职业病危害因素的人员重点填写月经史。如苯作业上岗前职业健康 检查的职业禁忌证有血液系统疾病，包括贫血，而一些女性受检对象由于月经量较大也可以导致贫血， 所以仔细询问女性受检对象的月经周期、每次月经周期及月经量，甄别贫血的原因。 A.3.2生育史 对于接触可导致流产或子代遗传性改变的职业病危害因素的受检对象， 如放射工作人员， 重点记载 是否有流产、早产、死产和异常胎的情况。 A.3.3吸烟史 重点询问吸烟的年限、每天的吸烟量，如果已经戒烟，要问清戒烟年限。 A.3.4饮酒史 接触可导致肝脏损害或神经系统损害的职业病危害因素的受检对象， 重点填写每天的饮酒量和饮酒 的年限。 DBFORMTEXT 21/T FORMTEXT XXXX FORMTEXT 2021 6 附录B （规范性） 职业健康检查结果、结论及处理意见的说明 B.1职业健康检查结果的判定原则 B.1.1异常 当职业健康检查目标疾病相关检查指标出现异常时，应判定为“职业健康检查异常”。 B.1.2正常或未见明显异常 当出现下列情况时，应判定为“职业健康检查正常”或“职业健康检查未见明显异常”： a）职业健康检查目标疾病相关检查指标均在正常范围内，或职业健康检查目标疾病相关检查指标 异常经复查后正常。 b）职业健康检查目标疾病相关检查指标轻度异常未能达到目标疾病的判定标准。 B.1.3其他疾病或异常 除目标疾病之外的其他疾病或某些检查指标异常时，应判定为“其他疾病或异常”。 B.2职业健康检查结果、结论及处理意见的说明 B.2.1上岗前职业健康检查 B.2.1.1职业健康检查结果异常，符合职业健康监护技术规范（GBZ188）职业禁忌证的判定标准，结 论为（某职业病危害因素）作业的职业禁忌证，处理意见为不宜从事（某职业病危害因素）作业。 B.2.1.2职业健康检查正常或未见明显异常，结论为未检出职业禁忌证，处理意见为可以上岗作业。 B.2.1.3其他疾病或异常，提出非目标疾病或异常指标的临床建议。 B.2.2在岗期间职业健康检查 B.2.2.1职业健康检查结果异常，符合职业病诊断标准的某些条款，目前检查无法确定为职业病，需 收集资料或进一步检查，结论为疑似职业病（法定职业病名称），处理意见为脱离（某职业病危害因素） 作业，到职业病诊断备案的机构明确诊断。 B.2.2.2职业健康检查结果异常，符合职业禁忌证的判定标准，结论为（某职业病危害因素）作业的 职业禁忌证，处理意见为脱离接触（某职业病危害因素）作业。 B.2.2.3职业健康检查正常或未见明显异常，结论为未检出职业禁忌证或疑似职业病，处理意见为可 以继续原岗作业。 B.2.2.4其他疾病或异常，按 B.2.1.3 执行。 B.2.3离岗时职业健康检查 B.2.3.1职业健康检查结果异常，符合职业病诊断标准的某些条款，目前检查无法确定为职业病，需 收集资料或进一步检查，结论为疑似职业病（法定职业病名称），处理意见为脱离（某职业病危害因素） 作业，到职业病诊断备案的机构明确诊断。 B.2.3.2职业健康检查正常或未见明显异常，结论为未检出疑似职业病，处理意见为可以离岗。 B.2.3.3其他疾病或异常，按 B.2.1.3 执行。 DBFORMTEXT 21/T FORMTEXT XXXX FORMTEXT 2021 7 B.3关于复查的说明 复查是指职业健康检查时发现与目标疾病相关的指标单项或多项异常， 需要复查确认者。 复查时须 明确复查项目、时间（一个月内）、频次及注意事项。复查不是体检结论，需根据复查结果出具结论。 DBFORMTEXT 21/T FORMTEXT XXXX FORMTEXT 2021 8 附录C （资料性） 职业健康检查报告格式示例 受检单位名称 职业健康检查总结报告 报告编号 职业健康检查机构名称（加盖公章） 年月日 DBFORMTEXT 21/T FORMTEXT XXXX FORMTEXT 2021 9 声明声明 1、本着科学、公正和实事求是的原则，对职业健康检查过程及其结果负 责，并对职业健康检查相关技术资料保密； 2、目标疾病之外的其它疾病在本次职业健康检查不予诊断； 3、本报告涂改、部分复制、无签发人员签字或未加盖公章等均视为无效； 4、受检单位如对本报告有异议请于收到报告之日起在约定期限内向本机 构提出复核申请，逾期视为无异议； 5、本报告一式两份，一份由受检单位保管，一份由本机构存档备查。 DBFORMTEXT 21/T FORMTEXT XXXX FORMTEXT 2021 10 职业健康检查报告职业健康检查报告 受 xx（单位）委托（委托号），依据职业健康检查管理办法、职 业健康监护技术规范 （GBZ188）/放射工作人员职业健康管理办法、 放 射工作人员健康要求及监护规范（GBZ98）及职业病诊断相关标准，于 xxxx 年 xx 月 xx 日在（地点）对 xx 名从事（拟从事）xx 职业病危害因素作业人员 进行了 xx（监护种类）的职业健康检查。 一、检查项目 委托协议中具体检查项目。 二、检查结果、结论及处理意见 1、上岗前职业健康检查结果、结论及处理意见。 2、在岗期间职业健康检查结果、结论及处理意见。 3、离岗时职业健康检查结果、结论及处理意见。 职业健康检查情况详见附表1； 其他疾病或异常情况详见附表2。 主检医师：（签字） 审核医师：（签字） 签发人员：（签字） 签发日期：年月日 DBFORMTEXT 21/T FORMTEXT XXXX FORMTEXT 2021 11 附表 1xx（单位）职业健康检查情况一览表 序 号 姓 名 性 别 年 龄 工 种 部门/ 车间 体检号 /工号 接害 种类 接害 工龄 检查 种类 检查结果、结论及处理意见 （以下空白） 附表2xx（单位）其他疾病或异常情况一览表 序号姓名其它疾病或异常建议 （以下空白） DBFORMTEXT 21/T FORMTEXT XXXX FORMTEXT 2021 12 附录D （规范性） 职业健康检查评价报告的说明 D.1概述 评价报告是结合职业健康检查结果和工作场所监测资料及职业健康监护过程中收集的相关资料， 对 用人单位受检对象的职业健康状况做出整体评价， 分析受检对象健康损害和职业病危害因素的关系以及 导致发生职业病危害的原因，预测健康损害的发展趋势，提出综合改进意见。 D.2适用 职业健康检查机构可根据受检单位职业健康监护资料的实际情况及其委托要求， 共同协商决定是否 出具职业健康检查评价报告。 D.3要求 D.3.1职业健康检查机构撰写评价报告时，用人单位应提供以下信息：基本情况（包括企业性质、规 模、生产流程等）、职业病危害因素检测情况、职业病危害因素接触人员分布情况、职业病危害防护情 况、既往职业病发病情况等。 D.3.2应根据职业健康检查结果和用人单位提供的相关资料进行综合分析，做出整体评价，提出职业 健康指导建议，如加强上岗前培训和安全教育、严格佩戴个人防护用品、避免加班和长时间持续工作、 加强设备的维护保养、减少职业病危害因素的浓度或强度等。