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辨治痹病三环节之扶正与逐邪、通闭与解结 扶正与逐邪痹病的治疗原则,不外寒者温之,热者清之,留者去之,虚者补之。如初起或病程不长,风寒湿痹,自以温散、温通为正治,湿热痹则以清热利湿为主。久病则邪未去而正已伤,故其症多错综复杂:久病多虚,久痛入络,而久病亦多痰瘀、寒湿、湿热互结,如此则邪正混淆,胶着难解,不易取效,当以攻不伤正,补不碍邪为基本指导思想。张介宾认为:“痹证大抵因虚者多,因寒者多,唯气不足,故风寒得以入之;唯阴邪留滞,故筋脉为之不利,此痹之大端也。”朱良春也体会到,痹证之形成,与正气亏虚密切相关,即其初起,也要充分顾护正气。朱良春一般不用防风汤、羌活胜湿汤之类,自拟温经蠲痛汤:当归、熟地黄、仙灵脾、川桂枝、乌梢蛇、鹿衔草、制川乌、甘草。风胜者加青风藤、钻地风;湿胜者加苍白术、生熟薏苡仁;关节肿胀明显者加白芥子、穿山甲、泽兰泻;寒胜者加制川、草乌,制附片;痛剧者加炙全蝎,或炙蜈蚣,制南星3060g;刺痛者加地鳖虫、三七、延胡索;体虚者仙灵脾加至2030g,并加炙蜂房;气血两亏者加黄芪、党参。若病久失治,阴阳气血亏损,病邪深入经髓骨节,正气既已不足,诸邪混杂,更难剔除,筋骨损害,疼痛持续,此际应当扶正与逐邪并重,扶正不仅着眼于气血,更要考虑督脉与肾,盖肾主骨,而督脉总督一身之阳也。常用黄芪、当归补气血;仙灵脾、鹿角片、地黄、蜂房补肾督;逐邪则多用全蝎、蜈蚣、水蛭、地鳖虫之类虫蚁搜剔之品,配合川乌、桂枝之温经散寒;苍术、薏苡仁、萆薢之健脾除湿;等待正气充足,邪无容身之所,则阳得以运,气得以煦,血得以行,而顽疾斯愈矣。典型病案胡某,男,26岁。初诊:2013年7月9日。患者2006年因腰骶部、足跟及双膝关节疼痛确诊为 “强直性脊柱炎”,予柳氮磺吡啶、来氟米特等对症治疗未有明显效果。2007年下半年四肢出现鳞屑样皮疹,瘙痒明显,并渐及腹部、腰臀部及头皮,诊断为 “银屑病关节炎”,未予正规治疗。来诊时:腰骶、左髋关节疼痛,活动欠利,全身多发扁平苔藓样皮疹,部分破溃,瘙痒,纳寐一般,二便尚调。舌质衬紫,苔薄白根黄微腻,脉细小弦。辨证:湿热内蕴,肾督亏虚。治则:益肾蠲痹。方药:蠲痹汤合消疹止痒方(南通良春中医医院院内制剂)加青风藤30g,金刚骨50g,拳参30g,鹿角胶6g,龟板胶6g,忍冬藤30g,骨碎补30g,补骨脂30g,凤凰衣8g,莪术7g (每日1剂)。浓缩益肾蠲痹丸(南通良春中医医院院内制剂),每次4g,每日3次。蝎蚣胶囊(南通良春中医医院院内制剂),每次5粒,每日3次。治疗初期,皮损增多,治疗第20日开始,皮损明显减少,角化层逐步脱落,皮肤瘙痒和关节疼痛明显减轻。目前仍在门诊巩固治疗,皮损已愈,残留色素沉着,偶有腰骶部酸痛不适。按:本案患者治疗初期,皮损增多,无特殊不适,精神和身体状态良好,继续用药后皮损逐渐减少,为用药后的 “排病反应”。患者湿毒内蕴,脾肾两虚,中焦失运,水湿不能正常布输,滞留于中,而成病理,经清热利湿、健脾益肾治疗后邪毒外排而出现皮损增多现象,属机体的良性调整反应,是人体从疾病状态向健康转化过程中所出现的自我调节。揆其病因病机、临床表现,无疑属于骨痹范围,治以补肾、壮督为主。药用熟地黄、补骨脂、骨碎补、桑寄生、炙蜂房、川续断;同时针对病变予以祛瘀通络,蠲除痹着,用益肾蠲痹丸及乌梢蛇、地鳖虫、桃仁、红花、豨莶草等。疼痛甚者选用延胡索、当归、赤白芍,活血定痛;偏寒者加制川草乌;偏气血虚者加黄芪、党参以补气养血。如是扶正与逐邪并进,方能达满意疗效。当然,有些重症患者,必须综合治疗,如配合针灸、推拿、牵引等。至于活血化瘀之用,即使脉、舌并无瘀症可辨,但按照本病病理改变必有瘀阻,故虫蚁之通瘀搜剔药亦必不可少。通闭与解结痹者闭也,其初起经脉即为风寒湿热之邪阻遏,证见关节疼痛、肿胀、重着、屈伸不利,所以视其证象,寒者热之,热者寒之,是为正治,此间还须突出一个“通”字,即疏通经络气血之谓。风寒湿痹,祛风、散寒、逐湿,必温而通之,即使正虚,选药如地黄、当归,亦具流通之性,当归为血中气药,地黄神农本草经亦言其“逐血痹”,非同一般的呆补之品。热痹虽以“热者寒之”为基本原则,但痹证的病理特点是“闭”,虽为热邪入侵,亦须致气血痹阻始能发病,如仅用寒凉清热,则不能流通气血,开其痹闭。故治热痹,多用苦辛寒方,辛即辛通也。金匮要略白虎加桂枝汤,也多援用于痹证发热、关节肿痛;圣济总录热痹门五方,或以犀角、羚羊角配羌活、桂枝,或以生地配附子,或以芍药、玄参、麦冬配羌活、桂枝;叶天士治热痹,石膏配桂枝共三条,羚羊角配桂枝共六案,皆其范例。朱良春治热痹常佐以温通之品如制川、草乌、桂枝等。对风寒湿郁久化热证,曾制“乌桂知母汤”,方以川桂枝、制川、草乌配生地、知母、寒水石。在寒水石与石膏选用上,喜用寒水石,鲜用石膏。考寒水石与石膏,均味辛、大寒,味辛能散,大寒能清,两药均清热泻火,除烦止渴。然寒水石味咸,入肾走血,所以不但能解肌肤之热,又可清络中之热,肌肤、血络内外皆清,较石膏功效更胜一筹。更以知母清阳明之热,生地凉血滋阴,佐以乌头、桂枝温经开痹,入营达卫,运用多年,疗效较佳。至于温热药与清热药之药量比例,应因症制宜:如风寒湿痰瘀阻络,郁久有化热之势,症见除关节疼痛、肿胀的局部症状外,主要鉴别点为舌红、口干、苔燥或苔薄黄。见上述任何一种表现,即在乌桂知母汤中调整桂枝、知母用量,以防郁热再起,桂枝用6g,知母用1015g。寒湿痰瘀,郁久化热时,除关节症状外,主要鉴别点为口干而苦,口干欲饮,舌红,苔黄。若上述症状中任何两点可见,即以此汤变通,予桂枝、乌头配知母或寒水石、地龙、土茯苓,剂量视寒热进退而增减。对寒象重而热象轻的,关节虽灼热,但仍以温为适者,一般制川、草乌各用15g,川桂枝用1015g,清热药选用土茯苓45g、知母10g。如寒热并重,温药用量同前,清热药选寒水石20g,广地龙10g,忍冬藤30g。对寒象轻,热象重者,制川、草乌各用68g,川桂枝6g。清热药除甘寒清热外,还加用黄柏、龙胆草、大黄以苦寒直折。如热痹兼见脾虚者,加用肉桂、干姜以温中运脾;如兼见发热,血沉、抗“O”增高,可加葎草、虎杖、青风藤,既退热又降血沉、抗“O”;如大便秘结,大黄可用至15g20g。典型病案包某,女,40岁,2000年7月15日首诊。方药:熟地黄20g,全当归10g,仙灵脾15g,补骨脂20g,鹿角胶10g(烊冲),桃红各10g,炙蜂房10g,地鳖虫10g,淡苁蓉10g,炒元胡30g,穿山龙50g,徐长卿15g,甘草6g,30服,每日煎服一服。益肾蠲痹丸4g90包,1包,每日3次。薪蛇粉150g,每服2g,日2次。蝎蚣胶囊450粒,5粒,每日3次。二诊:药后局部疼痛有所减轻,活动较爽,苔脉无著变,拟回美国继续服药。成药给半年量,汤药在美国中药房配,穿山龙6公斤,每日50g,同煎服。三诊:上药继续服用后,症状日渐好转,乃继续邮购成药服用至今,体重由128斤增至140斤,面色红润,HLA-B27已转阴,血沉降为29mm/小时。目前症情稳定,嘱继续服药以期巩固。按:强直性脊柱炎乃黄帝内经痹论“尻以代踵,脊以代头”之肾痹。一般多好发于青少年,初诊多误诊为骨质增生、坐骨神经痛,而贻误正规治疗。HLAB27及X线骶髂关节摄片,可以确诊。患者多有肾督亏虚之内因,以受寒或劳累之外因而诱发,故治疗应以益肾壮督治本,蠲痹通络治标,汤、丸及针灸、推拿综合施治,收效较速。方中穿山龙很重要,说明穿山龙在痹病治疗中的重要作用。痹病的共同特征,均以关节疼痛、肿胀、拘挛僵直为主症,由于病情缠绵反复,绝非一般祛风、散寒、燥湿、清热、通络、止痛之品所能奏效。且久痛多虚,久痛多瘀,久痛入络,久必及肾,故在治疗上需在常规辨治基础上,参用益肾培本,涤痰化瘀,钻透剔邪之品,始可奏效。(朱婉华)(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)(LQ)-全文完-
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