精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询急性冠状动脉综合征高致死性因素及护理对策【关键词】 急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是指由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血小板粘附聚集、凝血因子激活和血栓形成，引起冠状动脉不完全阻塞所致。临床可表现为不稳定性心绞痛（unstable angina,UA） 、非 ST段抬高心肌梗死(not ST segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)以及 ST段抬高性心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction,STEMI)和心源性猝死（SCD） 。因其病死率高，是国内外公认的急性心血管疾病1 。1 高致死性因素1.1 无痛性 ACS致死性高绝大多数 ACS患者，如心梗和不稳定型心绞痛患者常有胸痛症状，但也有一些患者起病时症状不典型，如晕厥、呼吸短促、出汗过多精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询或恶心呕吐等。Brieger2的研究显示，在总共 20881例 ACS患者中，1763 例（8.4）无胸痛症状，其中 23.8%在发病初期被误诊为其他疾病，而典型 ACS患者的误诊率仅 2.4%。与典型 ACS患者相比，不典型 ACS患者较少能及时有效地接受心脏病药物和手术介入治疗，其院内病死率也显著增高（13%对 4.3%） 。经对可能的混淆变量校正后，除出汗过多以外，有晕厥前兆/晕厥、恶心呕吐和呼吸困难症状的不典型 ACS患者的院内病死率分别可增高 100%、60%和 40%，无胸痛不稳定型心绞痛和 ST段抬高的心梗患者的院内病死率也可分别增高 120%和 70%。老年女性和有糖尿病、心衰或高血压病史的患者容易发生不典型 ACS，不典型 ACS患者可能出现心衰、心性休克、心律失常和肾衰等不良转归。因此，护理人员应重视对这类患者的识别并给予恰当的救护。1.2 合并肾功能不全的 ACS致死性高Masoudi等根据肾小球滤过率（GFR）对患者进行分组研究，分析 GFR与 ACS病死率之间的独立相关性。结果显示，肾功能不全与ACS者死亡危险高相关（与正常肾功能比，轻度肾功能不全：OR 为1.76；中度肾功能不全：OR 为 2.72；重度肾功能不全：OR 为 6.8） 。在急性心梗和不稳定型心绞痛亚组之间的相关性相似3 。精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询1.3 老年非 ST段抬高 ACS 30d致死性高年龄是 ACS的高危险因素，意大利 Servi(等人的研究结果表明，1581 例非 ST段抬高 ACS患者中，564 例年龄75 岁。与 1017例年轻患者相比，老年患者中女性比例高（42%对 27%，P 0.001） ，高血压（70%对 59%，P 0.001） 、既往心梗史（41%对 29%，P 0.001） 、既往心绞痛史（18%对 13%，P 0.001） 、既往阿司匹林用药史（49%对 39%，P 0.001） 、ST 段压低（54%对 43%，P 0.001） 、肌钙蛋白阳性（66%对 59%，P 0.05）的比例均较高。39%的老年患者与 56%的年轻患者接受了积极治疗（入院 4d内行冠脉造影及血运重建，P 0.001） 。30%的老年患者与 48%的年轻患者在 30d内接受介入治疗（P 0.001） 。与年轻患者相比，老年患者 30d转归较差，病死率是年轻患者的 4倍。研究提示：护理人员工作中应更多地关注老年患者这一特殊群体。1.4 阻塞性睡眠呼吸暂停合并 ACS致死性高精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询根据常规标准，每隔 30s下载一次数据，对各睡眠阶段进行评分。鼻部和口部气流完全停止、至少持续 10s，则归类为呼吸暂停；如果有呼吸动作则定义为阻塞性呼吸暂停；如果无呼吸动作则定义为中枢性呼吸暂停。许多 ACS患者常同时合并阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA） 。近来的研究提示，严重的 OSA能增加致死性和非致死性心血管事件的风险。这可能与 OSA降低了夜间氧合状况和射血分数相关。治疗 OSA可显著降低 ACS的死亡率5 。1.5 药物因素引起 ACS的高致死性另外，一些药物也可以造成 ACS患者的高致死性，如：吗啡可引起血压降低、心动过缓和呼吸抑制，这些有害作用能导致心肌氧输送降低、动脉氧合作用减少、CO2 增加和脑血流灌注不足，而增加ACS患者的病死率；停用阿司匹林可增加 ACS的病死率；罗非昔布可能增加心血管病的危险等4 。因此，在治疗中应遵循循证医学原则。2 护理对策精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询2.1 注重预防性干预重视对绝对危险的计算。绝对危险是指特定的患者在特定时间内发生心血管事件的可能性，需要考虑多重危险因素，评价绝对危险的益处是可以使临床护士更准确地识别高危人群。护士可以采用根据年龄、性别、血脂水平、血压和糖尿病等指标计算相对危险度，也可以根据计算公式计算，评价绝对危险性。对无典型症状的患者，如晕厥、恶心呕吐的患者，应做 ACS的鉴别诊断。为防止漏诊和误诊，护士应在获得检查数据和医生作出诊断之前，选择必要的紧急处置措施，如给予吸氧、建立静脉通路、连续的 EKG监护，其中急诊 EKG是必须的。上一页 1 2下一页2.2 注重治疗性干预随着 ACS新的治疗技术的不断出现，对现代心血管疾病的护理液提出了新的要求。在心脏中心新型模式下和绿色通道建立后，护士的角色也发生了变化，即 ACS患者在急诊室一经确诊，专科护士马上开始进行溶栓或协助介入治疗，同时还需要进行心理护理和健康精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询教育。在口服给药治疗方面，将以往的每日 3次（8 点、12 点及 18点）给药方式改为每 8h1次（6 点、2 点和 10点） ，将每日 4次给药改为每 6h1次，早 8点的给药改在早晨醒后给药，更符合药代动力学和和冠心病发病时间规律6 。2.3 注重高致死性因素的干预积极治疗原发病和合并症，应关注和鉴别无痛性 ACS的诊治；对老年患者、肾功能不全患者以及患有阻塞性睡眠呼吸暂停患者进行重点监护；早期发现病情变化，以提高救治率，降低患者的病死率。另外，还应积极进行健康宣教，控制 ACS的危险因素：如戒烟；控制体重至理想体重；坚持每天锻炼；进食低脂饮食；控制血压，使之低于 130/85mmHg;糖尿病患者严格控制甘油三酯水平；控制胆固醇，使 LDL100mg/dl,HDL40mg/dl。总之，现代心血管疾病的护理要求，已从局部和功能护理转变为全方位护理。要加强护理科研，密切追踪国际 ACS护理学发展。针对 ACS的高致死因素的防治有重要意义。对 ACS的致死因素的防治应从多个环节同时入手，对多重危险因素之间的相互作用、针对危精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询险因素的干预效果还需进一步寻求循证护理学上的依据。【参考文献】1 陈健.美国急性冠状动脉综合征的急救护理与进展J.国外医学护理学分册，2001，20（9）：4044052 吴西.无胸痛急性冠状动脉综合征致死性高N.中国医学论坛报，2004，8（19）：1 版3 Masoudi,Yasojima K,Schwab C,et al.Applies the myobitter wine percentage clearance and the cardic muscle myocalciun protein I pair of nonST section jointly raises the acute coronary artery synthesis of draft the prognosis value the research Am Heart J .2004,14(7):6324 晨红.吗啡增加急性冠脉综合征病人病死率N.中国医学论坛报，2004，8（4）：11 版5 孙志军.治疗 OSA可减少冠心病患者的心血管事件N.中国医学论坛报，2004，8（19）：11 版精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询6 王萍.心血管疾病的现代护理N.中国医学论坛报，2003，11（20）：9 版上一页 1 2 下一页