1经食管超声心动图（TEE）的并发症与持续质量管理南京市第一医院，南京市心血管病医院南京医科大学附属南京第一医院史宏伟 陈鑫自 20 世纪 80 年代中期以来, 经食管超声心动图（TEE）不仅在心脏外科手术中而且在非心脏外科手术中的应用在增加。TEE 检查是一种创伤性比较轻微的检查，引发的严重并发症是罕见的。本文从 TEE 相关并发症、禁忌症、预防方法、清洗和消毒 TEE 探头、术中 TEE检查质量评估、TEE 设备及其维护等方面综述。一、TEE 相关并发症清醒患者TEE检查可引起多种并发症。最大的一项研究报告来自10419例清醒患者，TEE检查的并发症发病率O.18%，其中报道了1例死亡病例。(Daniel WG, Erbel R, Kasper W, et al. Safety of transesophageal echocardiography. A multicenter survey of 10,419 examinations.Circulation, 1991, 83( 3) : 817-821.)。北京阜外心血管病医院报道TEE检查1552例，其中包括恶心、呕吐23例，粘膜损伤出血15例，喉痉挛2例，下颌关节脱位1例，心绞痛、心律失常27例, 甚至出现心室纤颤和死亡1例。 （王国干等，经食管超声检查的并发症和安全性.中华超声影像学杂志,1998,7(3):129-131） 。而术中 TEE 检查的安全性在 7200 例心脏外科患者中进行了研究(Anesth Analg,2001，92:1126-1130),在这项回顾性的研究中,没有与术中 TEE 检查相关的死亡病例报道,14 例患者有并发症(0.2%)，而严重的吞咽痛在这些并发症中占 50%。在两个其他大的系列研究中,据报道,1500 个非卧床成人患者中发病率是 0.47%；5016 例心脏外科患者的发病率是 0(J Am Soc Echocardiogr，1991,4：577-582；J Cardiothorac Vasc Anesth 1998,12:625-632)。似乎 TEE 检查的安全性与经上消化道内镜检查的安全性相近。术中 TEE检查的常见并发症如下（表 1） 。表 1.术中 TEE 检查的并发症。与胃肠道相关的 与邻近结构受压相关的 食管穿孔 食管出血 口咽出血 吞咽困难 吞咽痛 热损伤 一过性菌血症 齿唇外伤 气管受压 气管导管错位 声带麻痹 心律失常 血压过高或血压过低 脾损伤1.上消化道出血与食管穿孔。在 TEE 探头移动后所引发的上消化道出血病例中,观察到与食管贲门黏膜撕裂一致的损伤(Anesth Analg,2001，92:1126-1130;Can J Anaesth 1998 ；45:1196-1199)。Esophageal perforation, the most feared complication of TEE: early recognition by multimodality imaging.（ Bavalia N et al.Echocardiography. 2011 Mar;28(3):E56-59. ）。TEE 对食管和胃损伤机制。 （1）探头直接致伤食管和胃，对探头尖端进行过度的操作。 （2）热损伤可能发生在换能器接触组织的地方。与延长操作时间,或在换能器尖端和食管之间存在显著性的温度梯度,热损伤的危险性增加。 （3）TEE 探头尖端弯曲或双探头,包括不适当的插入技术、尖端过多移动、换能器弯曲。22. 术后吞咽功能障碍。在 869 例施行心脏手术患者的研究中, 34 例患者发生吞咽功能障碍(J Thorac Cardiovasc Surg 1995,110：517-522)。多元 logistic 回归分析表明术中TEE 检查是独立预测因子。伴有吞咽反射损伤的患者更可能发生术后吸入性肺炎。用 TEE 监护的患者发生吞胭困难的可能性是不用 TEE 监护患者的 7.8 倍。但是也有研究结果相反报道（J Cardiothorac Vasc Anesth，1993,7:175-177） 。3. 心律失常与血流动力学的变化。包括高血压及心动过速。在探头及相应的辅助喉镜插入期间,但是常短暂且具有自限性。在清醒患者易发生室上性及室性心律失常,但是,严重的心律失常（如室性心动过速、心室纤颤、心室停博等）发生率少于 O.5%。在已麻醉的患者中进行探头插人和操作,发生率会减少。A case series of 7200 adult cardiac surgical patients who underwent intraoperative TEE did not reveal any arrhythmias.（Brinkman WT, Shanewise JS, Clements SD, Mansour KA.Transesophageal echocardiography: not an innocuous procedure.Ann Thoracic Surg 2001;72:1725-1726.）。但是 Induction of supraventricular tachycardia during transesophageal echocardiography: an unusual complication.（ J Cardiothorac Vasc Anesth. 2008 Aug;22(4):592-593.）。 Goland S,等报道 Fatal ventricular arrhythmia as a complication of transesophageal echocardiography .A 58-year-old woman with previous mitral and tricuspid valve replacement and permanent pacemaker implantation suffered from recurrent fever and Staphylococcus aureus bacteremia. Transesophageal echocardiography was performed as part of the assessment for infective endocarditis.（ Goland S,et al.Eur J Echocardiogr. 2005 Mar;6(2):151-153.）4. 气道相关的并发症。 （1）探头对气管或气管内管道的直接压迫。在 1650 例儿科 TEE检查中,14 例患者发生气道梗阻(J Am Soc Echocardiogr，1999,12:527-532)。 （2）在成人主动脉假性动脉瘤和主动脉夹层患者中,与 TEE 有关的气道梗阻，急性低氧血症继发于 TEE诱发的气管内导管异位 (Anesth Analg,95:558-560)。5. 声带麻痹。在术后早期的心血管外科患者，1.9%6.9%患者复发喉神经麻痹(J Cardiothorac Vasc Anesth，1999，13:528-531)。但是气管插管持续时间、外科操作和体外循环也是影响因素。6. 感染问题：菌血症及心内膜炎。TEE 探头的插入和操作可以导致黏膜的轻微创伤,使口腔和食管中的细菌进入血流，在免疫力低下的患者,一过性菌血症能导致细菌性心内膜炎。但是还不能明确证明它们之间因果关系。探头的放置期间和放置后,仅有 O4.2%的患者可得到阳性血培养物(Crit Care Med 1995,23:1194-1199，Am J Cardiol 1991；68:1538-1540，Am Heart J,1992,124:1541-1544)。患者间可能存在细菌和病毒的交叉感染。大多数采用的是内镜消毒指南(Gastrointest Endosc 1988:34：37s-40s )。7. 颞下颚关节脱位（Temporo-mandibular joint dislocation）: an unusual complication of transoesophageal echocardiography. （ Anantharam B.et al .Eur J Echocardiogr. 2010 Mar;11(2):190-191 ）；Vignon P, Gueret P, Chabernaud JM, Lacroix P, Maudiere A, Cassat C et al. Failure and complications of transesophageal echocardiography: apropos of 1500 consecutive cases. Arch Mal Coeur Vaiss 1993;86:849855.；Chee TS, Quek SS, Ding ZP, Chua SM. Clinical utility, safety, acceptability and complications of transoesophageal echocardiography (TEE) in 901 patients. Singapore Med J 1995;36:479483.8. 其他意外。粘膜麻醉剂过敏反应、心肌梗死、急性心力衰竭、休克或主动脉夹层破裂大出血等。其中苯佐卡因诱发高铁血红蛋白血症（methemoglobinemia）报道较多。 （1）Methemoglobinemia after transesophageal echocardiography: a life-threatening 3complication.（ Can J Cardiol. 1998 ，14(9):1157-60.； Jacka MJ,et alJ Clin Anesth. 2006 Feb;18(1):52-54.） 。 （2）Methemoglobinemia revisited: induced by the use of benzocaine-containing topical anesthetics， an important complication after transesophageal echocardiography.（ Tsigrelis C, Eur J Echocardiogr. 2006 Dec;7(6):470-472.） 。 （3）To describe the cases of 2 patients（a 72-year-old man and a 65-year-old man） who developed benzocaine-induced methemoglobinemia as premedication for transesophageal echocardiography（ Tex Heart Inst J. 2003;30(4):308-310.） 。 （4）Methemoglobinemia and topical pharyngeal anesthesia. （Aepfelbacher FC, Breen P, Manning WJ: N Engl J Med. 2003;348(1):8586. ） 。Esophageal Diverticle（憩室） ，The upper gastrointestinal system 2x3 cm diverticle of the mid-esophagus （cardiology ，2005，1（2）154-155）. previously undiagnosed Zenkers diverticulum. the hard plastic