1关节内置管局部浸润镇痛在全膝关节置换术的应用作者：曾金才孙俊英杨立文王勇魏立刘宏鸣【摘要 】 目的观察使用关节内置管局部浸润镇痛对全膝关节置换术后镇痛的早期临床疗效。 方法收集从 2008 年 12月2009 年 4 月在本院行全膝关节置换术后采用置管镇痛者 11 例(12 膝)。其中男 3 例，女 8 例，单侧手术者 10 例，同期双侧手术者 1 例。术前诊断：退变性骨关节炎 8 例，类风湿性关节炎 2 例，创伤后关节炎 1 例。所有患者围手术期镇痛方案均统一，术中关节周围注射“鸡尾酒”镇痛药液，并关节内置管术后 1 d 单次追加推注镇痛药液。记录患者术后 13 d 疼痛 VAS 评分、总体满意度、膝关节活动度、主动直腿抬高时间及伤口并发症等。 结果所有患者均未使用胃肠外阿片类药物，术后 13 d 休息痛和运动痛 VAS评分均获得显著改善，主动直腿抬高时间平均为 2.6 d，手术后第 2 d 和第 3 d 的膝关节平均主动活动度各为 41和 55，患者总体满意度高，无明显并发症。 结论全膝关节置换术后经关节内置管多模式局部浸润镇痛，能显著延长术后镇痛时间，降低手术 24 h 以后的休息痛、运动痛以及 VAS 评分，促进关节早日锻炼，提高患者满意度，且简单、实用、安全、有效。 【关键词】 全膝关节置换术局部浸润镇痛关节内置管多2模式镇痛Abstract: ObjectiveTo observe the postoperative early efficacy of intraarticular catheter local anesthetic infiltration analgesia following total knee arthroplasty. MethodsFrom December 2008 to April 2009, eleven patients (twelve knees) undergoing total knee arthroplasty were received this analgesia protocol, including 3 men and 8 women, all of them were performed unilateral total knee arthroplasty, except for 1 bilateral for RA patient.Preoperative diagnosis included 8 osteoarthritis patients, 2 rheumatoid arthritis, 1 posttraumatic arthritis.They were selected the same perioperative multimodal analgesia protocol, reveiving one intraoperative periarticuiar injection multimodal drugs fluid “cocktail wine”, combined with one postoperative 1 day single-shot intraarticular injection of the same substances through an intraarticular catheter.Visual analog scores for pain at some time point up to 3 days postoperatively,total satisfaction score, the range of motion of knee joint, time of active straight leg raising and wound complications were collected.ResultsAll the patients did not use parenteral opioids,the overall VAS pain score during rest and exercise 3for 13 days postoperatively was low.Time of active straight leg raising were 2.6 days postoperatively in average. During the 2nd and 3rd days postoperatively, the average knee joint activity were 41and 55,the total satisfactory score of patients was high, no other apparent complications was found.ConclusionA multimodal local infiltration analgesia technique using intraarticular catheter following total knee arthroplasty can significantly prolong the postoperative analgesia, reduce pain during rest and activities and the VAS score after 24h postoperatively, promote joint training at an early date, improve patients satisfaction, and it is simple, practical, safe and effective.Key words：total knee arthroplasty; local infiltration analgesia; intraarticular; catheter; multimodal analgesia虽然全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA) 是治疗各类膝关节终极疾病的有效方法，然而术后疼痛仍然是困扰这一手术的主要难题，据统计严重和中度疼痛率分别高达 60%和 30%。严重疼痛不但直接延长了患者的住院时间，增加了医疗费用，还对膝关节功能康复构成直接影响。4缓解 TKA 术后痛的传统方法是硬膜外麻醉或连续外周神经阻滞，缺点是技术要求高，潜在副作用如恶心、呕吐、尿潴留、脊髓性头痛和运动恢复迟缓等发生率高1 。近年来临床应用较多的方法是在 TKA 手术结束前，行关节内多种镇痛药液注射，以获得局部浸润镇痛(local infiltration analgesia,LIA)。临床资料已显示，该方法可显著缓解术后痛，并能减少术后镇痛药的追加量5 。然而，这一方法也存在手术后镇痛时间过短(仅延长 1824 h)，仍需追加阿片类药物如吗啡、杜冷丁等缺点。为解决这一方法存在的不足，本院骨科在原 LIA 的基础上，另增添关节内置管，试图通过关节内置管，追加注射混合镇痛药液，以减少手术后阿片类药物如吗啡、杜冷丁的使用量，延长 LIA 的时间，促进术后早日康复6 。本文重点总结这一方法和早期疗效。1 资料与方法1.1 一般资料自 2008 年 12 月2009 年 4 月。对 TKA 术后采用置管镇痛者共 11 例(12 膝)，其中男 3 例，女 8 例，单侧手术者 10 例，同期双侧手术者 1 例；年龄 3875 岁(57.311.8）岁 。体重指数(BMl)（25.05.0 ） kgm2(15.631.6 kgm2)。术前诊断：退变性骨关节炎 8 例，类风湿性关节炎 2 例，创伤后关节炎 1 例。术5前膝关节伸屈活动范围(ROM)，除 1 例单侧类风湿性关节炎患者为60，另 1 例单侧退变性关节炎患者为 90外，其余均正常，无明显内外翻畸形。1.2 镇痛方法手术采用全麻或椎管内麻醉，不使用额外的长效麻醉药。手术由同一组医生完成，均采用微创小切口经股内侧肌入路，后交叉韧带保留型假体(Gemini MK，LINK Germany)骨水泥固定。所有髌骨表面均未置换，仅用电刀行髌骨周围去神经化处理。1.2.1 术中 LIA 注射方法在完成假体置换固定后，对每位患者的膝关节周围(包括膝关节前、后方和内、外侧软组织内)常规行复方镇痛液浸润注射，具体注射方法包括：后关节囊及髁间窝区域注射 30 ml，前关节囊和内、外侧副韧带区域内注入 30 ml，脂肪及皮下组织内注入 40 ml。复方镇痛液的具体配方(“鸡尾酒”配方4) 包括：罗哌卡因(Ropivacaine)375 mg、凯纷(Flurbiprofen axetil)50 mg、肾上腺素 5 mg、吗啡 5 mg、地塞米松 5 mg，最后加入生理盐水混合至100 ml。若一期双侧 TKA 者，则应额外增加罗哌卡因 75 mg，生理盐水增加至 150 ml，每膝各局部浸润注射 75 ml。61.2.2 置管镇痛方法LIA 注射完毕后，选择膝关节的内上方约 10 cm 处作为置管穿刺点，用 16 G 硬膜外导针从穿刺点穿入，经皮肤、皮下各层组织深达膝关节腔的内侧，取出穿刺针芯，沿穿刺针插入 18 G 硬膜外导管，沿股骨假体的内侧深达膝关节腔的内后方，退出穿刺导针，保留皮肤外导管长度约 20 cm，安装抗菌硬膜外过滤器 2 个，固定导管，以防滑出。取 20 ml 的注射器，抽吸复方镇痛药液 25.5 ml(具体配方：罗哌卡因 150 mg，凯纷 50 mg，肾上腺素 5 mg)后，与硬膜外导管的外置接口相连接，先经导管向关节腔内试注入35 ml，在确认导管通畅后停止推注药液。按层缝合伤口，敷料、棉垫加压包扎。约术后 24 h，一次性推注完毕注射器内混合镇痛药液后拔除导管。对于一期双侧 TKA 者，每膝注射器内最多只能抽吸12.25 ml 复方镇痛液（图 1)。1.3 围手术期处理所有患者术前均常规给予口服及通安(氨酚曲马多)，1 片次，2 次d，并接受健康宣教，树立信心，消除对术后疼痛的恐惧，同时签署知情同意书。TKA 术后以及经置管追加镇痛药液后，应临时夹闭引流管，以免药液经引流管中流失，降低镇痛疗效。术后当天7即指导患肢行直腿抬高活动，手术 2436 h 后，去除引流管。同时开始行 CPM 机膝关节伸屈功能锻炼和下地行走功能锻炼，前者锻炼首先从屈曲 30开始，每日上、下午各一次，30 min/次，逐日增加屈曲度数，通常手术后第 10 d，伸屈活动范围至少应达到 90。术后按需给予口服及通安，1 d 不超过 6 片。1.4 观察指标对每位患者在手术后1、4 、8 、 12、18、24、28、32、36、42、48 、60、72 h 等不同时间点的静息痛程度，以及手术第 2 d 后的运动痛程度采用视觉模拟评分法(visual analog scales，VAS) 进行评分。记录术后 2、3 d的膝关节活动度(ROM)，主动直腿抬高时间及患者总体满意度等。视觉模拟评分标准是：0 分为无痛，1 3 分轻微疼痛，46 分中度疼痛，79 分重度疼痛，10 分疼痛难忍。总体满意度(gross satisfaction scales，GSS)由患者及家属做出综合评定。 （1）很满意；（2）满意；（3）一般；（4）不满意。询问并记录是否有与麻醉及用药有关的毒副作用等。2 结果所有患者术后均未追加使用阿片类药物，术后第 1 和第 2 个24 h 内的静息痛 VAS 评分各为 0.3 和 1.2，术后 2448 h 内的总8体静息痛 VAS 评分平均为 0.75，术后 48 h