1复合小梁切除手术的技巧及相关措施的讨论【摘要】 目的 探讨复合小梁切除术的手术技巧及术前、术中、术后相关措施的采取与功能性滤过泡建立的关系。方法 380 例 520眼施行复合小梁切除术，并对术前、术中、术后所采取的相关措施与手术技巧、术后滤过泡的关系进行分析。结果 功能性滤过泡占95%，494 眼；非功能性滤过泡占 5%，26 眼。结论 复合小梁切除术手术技巧术前、术中、术后有效措施的采取与功能性滤过泡的建立密切相关。 【关键词】 复合小梁切除术；手术技巧；措施；滤过泡我们通过回顾性分析我院 20032006 年住院行复合小梁切除术的 380 例 520 眼的治疗经过，认为建立功能性滤过泡和手术技巧及术前、术中、术后有效措施的采取密切相关。现总结如下。1 资料与方法1.1 一般资料 本组患者共 380 例 520 眼，其中男 167 例（212眼） ，女 213 例（308 眼） ，年龄 472 岁，平均 45 岁。慢性闭角型青光眼 96 例（192 眼） ，开角型青光眼 56 例（86 眼） ，新生血管型青光眼 15 例（15 眼） ，先天性青光眼 10 例（11 眼） ，色素膜2炎继发青光眼 10 例（13 眼） ，急性闭角型青光眼 119 例（129 眼） ，青年发育型青光眼 35 例（56 眼） ，无晶体眼性青光眼 8 例（8 眼） ，外伤性青光眼 10 例（10 眼） 。1.2 手术方法 所有患者术前局部或全身应用降眼压药物，口服消炎痛，抗生素皮质类固醇眼液。2% 利多卡因加 0.75%的布比卡因，做球后即眼轮匝肌阻滞麻醉，结膜囊点倍诺喜三次表麻。在 9 点或3 点位角膜缘内 1.5 mm 做一侧切口。如系初次手术病人选择鼻上方做结膜筋膜瓣，将剪刀深入筋膜巩膜间做一体的结膜筋膜瓣，自结膜瓣下做上直肌牵引缝线，固定眼球暴露手术区。在所暴露的巩膜区热凝止血，做底向角膜缘的等边三角形板层 1/31/2 厚巩膜瓣，边长 6 mm 剖至透明角膜内 1.5 mm。将浸有 0.25 mg/ml MMC溶液的约 8 mm8 mm 大小棉片置于巩膜瓣与筋膜瓣之下，滞留时间为 3 min，用 50 ml 生理盐水充分冲洗。在深层巩膜床角巩膜缘灰白色带后缘，平行角巩膜缘做 2.22.5 mm 切口，作为小梁切除的后缘切口，在此切口两端做 11.5 mm 向角膜的垂直切口，此时虹膜根部膨出，如为新生血管性青光眼用已消毒好的大头针在深层巩膜床及膨出的虹膜根部热凝后切除虹膜根部，用虹膜镊夹起虹膜做虹膜根切。提起小两瓣剪除包含小梁在内的深层巩膜组织铺平巩膜瓣在巩膜上按摩虹膜自然恢复，一般不用恢复器在前方推送虹膜，如有虹膜在切口中夹持，则轻轻用恢复器送入前房虹膜缺损区可见到 34 个睫状突。10-0 线缝合巩膜瓣顶端 1 针，切口缓慢注3生理盐水观察房水滤过量及前房形成情况，如前房形成房水缓慢从巩膜瓣下渗出则不用加固缝合，如前房很快消失，巩膜瓣周围房水滤出较多，则在巩膜瓣底部两侧各缝 1 针巩膜缝合完毕后可见前房形成。Tenon 囊结膜原位缝合。球结膜下注射地塞米松庆大霉素混合液。全部手术过程在显微镜下完成。2 结果2.1 各种滤过泡所占比例和眼压的关系 功能性滤过泡占95%，494 眼：级滤过泡 80 眼，术后眼压均值 2.200.62，级滤过泡 220 眼，术后眼压均值 2.101.10，级滤过泡 76 眼，术后眼压均值 1.960.46，级滤过泡 4 眼，术后眼压均值1.520.42。非功能性滤过泡占 5%，26 眼，术后眼压均值3.371.24，其中囊性滤过泡 16 眼，是由于术前滴用匹罗卡品眼液，眼压控制不良，术中反复虹膜刺激，炎性反应重形成；无滤过泡 10眼，主要是小梁切除小于 2 mm Descoemet 膜残留，烧灼过度形成。2.2 滤过泡的判定 1 功能型滤过泡是薄壁和多囊状的，也可以是较平坦，壁较厚。但相对周围结膜组织是少或无血管的。失败的滤泡有两种：一种是滤过泡完全消失而形成纤维瘢痕，另一种是在滤过口周围形成局限性的肥厚的筋膜包裹的囊状滤过泡。43 讨论小梁切除术是抗青光眼手术的主要方式，近年来这一手术的不断改良新技术的组合和细致的术后护理称为复合小梁切除术1 。随着减少并发症提高手术成功率，建立了永久性功能性房水滤过道。使眼压控制到靶眼压范围内3 ，这一技术被广大青光眼患者所熟知及认可。同时也被眼科及更多的手术医师所掌握。在临床治疗中，手术成功与失败，与手术病例的选择固然有一定的关系，但更重要的是术中手术技巧的运用。术前、术中、术后根据不同的病例采取个体化的措施有关。3.1 术前处理 术前要尽量降低眼压，控制高眼压所引起的色素膜炎反应和充血。选用皮质类固醇和非甾体类抗炎药点眼。术前一周停用缩瞳剂，因毛果芸香碱可破坏血-房水屏障，使房水生化特性改变，可刺激成纤维细胞增殖。对于一些难治性青光眼、新生血管性青光眼、葡萄膜炎性青光眼，术前局部滴用阿托品可以重建血-房水屏障，减少浆蛋白渗出，减少术后的愈合反应强度，有利于功能性滤过泡的建立。3.2 术中操作要稳、准、轻，尽量减少对组织的损伤 （1）结膜筋膜瓣制作要点：分离结膜筋膜呈一体贴近巩膜面分离，特别是年龄偏大筋膜囊薄的病人，可防止薄壁高滤过泡的发生。 （2）细致但5不广泛的过高温度的止血，防止巩膜烧伤坏死，穿孔，炎性反应瘢痕的形成。 （3）巩膜瓣的制作要达 1/31/2 巩膜厚度，厚度要均匀一致，小梁切除的大小一般为 2.22.5 mm1.5 mm。太大，浅前房发生率明显升高；太小，不利于控制眼压且容易残留 Descoemet膜影响功能性滤过泡的形成（本组有 10 例） 。 （4）切除小梁的要点：我们的经验是先做一个要切除小梁范围轮廓，不全切穿，切穿的顺序依次为：后界、两侧、最后前界。这样有利于虹膜根部膨出。（5）虹膜根部切除的技巧：后界和两侧切开后，虹膜根部会自然膨出。如果虹膜不膨出可轻压切口后唇。此时虹膜镊轻夹虹膜，一定不要用力牵拉，剪刀紧贴巩膜面稍加力剪除虹膜。如虹膜有完全膨出之势请用虹膜剪先从膨出最高点剪开一裂隙。使后房水缓慢溢出，这样可以有效阻止虹膜全脱出，减轻虹膜的术后炎性反应和术中对虹膜的损伤。最终获得宽基底的虹膜根部切除有利于功能性滤过道的建立（本组因用力牵拉脉脱 4 例，反复恢复虹膜损伤晶体 1 例） ，只要注意这些操作技巧，剪除虹膜根部后铺平巩膜瓣，用虹膜恢复器在巩膜上按摩，虹膜会自然恢复。 （6）丝裂霉素的应用浓度3为 0.25 mg/mmol。放置巩膜瓣及筋膜下，时间 3 min，30 ml 生理盐水冲洗。可以较好抑制成纤维细胞、血管内皮细胞的整个细胞周期。药物效果好。少有角膜上皮毒性。术中一次应用方便，但一定要把握好浓度及放置时间，应用要在基本原则的基础上个体化，以免发生巩膜坏死术后持续低眼压等并发症4 。 （7 ）新生血管性青光眼的处理：新生血管性青光眼常规滤过手术失败的主要原6因之一是术中、术后前房出血。大量的前房出血即可继发青光眼，而且出血可使炎症加重，血-房水屏障遭到破坏，房水蛋白含量增加，蛋白浆样改变，并可刺激成纤维细胞增生。球结膜下组织纤维化，造成滤过口及结膜下组织瘢痕形成，使手术引流失败5 。为此我们在虹膜切除之前对深层巩膜及暴露的虹膜组织分别进行轻度烧灼，这样较好地防止了术中出血的问题。本组 8 例术中未见前房出血，术后眼压下降，虹膜新生血管退缩，为后节视网膜光凝打下良好的基础。 （8）我们认为如果晶体混浊明显视力矫正小于 0.3 以下房角2/3 以上关闭，应做白内障摘除人工晶体联合小梁切除术，术后前房明显加深，解除瞳孔阻滞状态，非粘连性的关闭房角开放，即改善患者视力，又减少了再次白内障手术的难度6，7 。3.3 术后处理原则 术后积极抗炎治疗，皮质类固醇及非甾体类抗炎药物应用有利于血-房水屏障的建立。及时良好的术后前房形成，对于滤过性手术的成功很重要。因为术后前房延缓形成，往往伴随低眼压、血-房水屏障的破坏、低眼压性葡萄膜炎、晶体混浊、滤道瘢痕化。术后每日阿托品、托品酰胺散瞳一次，术后禁用匹罗卡品等药，以免加重炎症反应，减少房水分泌、浅前房等并发症的发生。总之，青光眼滤过手术的目的是建立功能型滤过泡，控制眼压，达到目标眼压，保护视功能。因此我们要充分认识影响滤过道形成7及常见并发症发生的危险因素，积极采取有效措施。术中、术前、术后的药物应用及手术技巧的把握，可以提高手术成功率。【参考文献】1 周文炳.临床青光眼. 北京：人民卫生出版社，1981，262.2 葛坚，孙兴怀，王宁利. 现代青光眼研究进展. 北京：科学出版社，2007，168.3 张扬，袁援生，张帆. 小梁切除术对光眼预后的干预研究，中国实用眼科杂志，2007，25：381.4 王星，何晓林，唐小平，等. 具有手术失败高危险因素青光眼的复合小梁切除术，中国眼科实用杂志，2004，22：821.5 刘秀文，张金昭，任晓东，等.滤过性手术兰和丝裂霉素 C 至底眼压临床观察，中国实用眼科杂志，1999，17：534.6 冯少良. 改良式小梁切除联合前房清洗术治疗新生血管性青光眼，中国实用眼科杂志，1999，15：429.7 梁远波，王宁利，乔利亚，等.对单纯白内障的手术治疗.中华眼8科杂志，1999，35 ： 61.8 孟永安，高作书，赵瑞博，等.青光眼合并白内障的手术治疗.中华眼科杂志，2004，40：723.