1外伤性胰腺损伤的诊治进展【摘要】 外伤性胰腺损伤的诊断主要依据淀粉酶的测定，B 超、CT、内镜逆行胰胆管造影(ERCP) 、磁共振胆胰成像(MRCP) 和腹腔镜等检查，各有其特点及应用价值。根据胰腺损伤的具体情况，选择合理术式，充分有效的引流对治疗效果至关重要。而主胰管断裂的识别和定位也是治疗成功的关键。本文对外伤性胰腺损伤的诊治进展作一综述。 【关键词】 胰腺损伤;诊断;治疗Abstract: The diagnosis of traumatic pancreatic injuries mainly bases on the determination of amylase，examinations including Bultrasound,CT,MRCP,ERCP and laparoscopy etc.Each examination has its own characteristics and value.The key procedures for improving prognosis are the timely and effective operation and postoperative drainage.The identification and position of fracture in the main pancreatic duct is also the key to successful treatment.In this paper,diagnosis and treatment of traumatic pancreatic injuries are reviewed.2Key words:pancreatic trauma;diagnosis;treatment胰腺损伤较少见，其发生率约占腹部外伤的 3%，胰腺位置深而隐蔽，加之后腹膜屏蔽作用，症状出现延缓而模糊，且常合并其他部位的损伤，诊治较困难，并发症多，应予以高度重视1。由于胰腺的解剖特别，诊断上尚存困难，治疗观点不完全统一，现将外伤性胰腺损伤的诊治现状和近年来的进展综述如下。胰腺损伤的分级对治疗有重要意义。目前多以美国创伤外科学会(AAST)2提出的脏器损伤分级标准应用最为普遍(见表 1)，根据分级和结合术中具体情况选用合适的手术方法。表 1 胰腺损伤的分级级别损伤的描述小血肿，浅表裂伤，无大胰管损伤较大血肿，较深裂伤，无大胰管损伤裂伤远侧胰腺横伤或裂伤伴胰管损伤裂伤近侧胰腺横断伤或累及壶腹部，有大胰管损伤裂伤胰头严重毁损伤，有大胰管损伤注：胰腺若为多发伤，提高一个损伤级别1 诊断3胰腺位于腹膜后，位置较深，损伤后出血、胰液经常局限于腹膜后或网膜囊内，腹膜刺激表现不典型，加之被其他脏器损伤的表现所覆盖，因而术前确诊率低，张志强等3报道术前确诊率为14.3%。随着经验的积累和检查手段的完善，近年来确诊率上升到30%以上4，但其死亡率仍高达 20%5。目前认为对胰腺损伤较有价值的诊断方法有以下几种。1.1 病史及体检 充分了解受伤机制，仔细判断受伤部位，对于腹部撞击伤要高度警惕胰腺损伤的可能。随着病程的发展，腹部体征的加重，进行性腹胀及腰背部疼痛是胰腺损伤较有意义的症状，应予以足够重视。1.2 淀粉酶测定 包括血尿、腹腔穿刺液淀粉酶测定，是常用的诊断方法。血清淀粉酶对胰腺损伤的确诊作用目前观点不一。史佩东等6认为血淀粉酶在胰腺损伤中的价值有限，严重胰腺损伤的早期可出现胰腺分泌抑制，其报道血淀粉酶升高者为 60%。丘云峰等7报道检查血、尿淀粉酶 21 例，只有 5 例升高，而腹腔穿刺液淀粉酶检查 13 例，有 10 例升高。一般认为腹部外伤后若血清淀粉酶明显升高，或在连续监测中呈进行性升高趋势，可作为胰腺损伤的重要依据，若有明显的胰腺损伤的症状及体征，又有血清淀粉酶升高，则可确定胰腺损伤的诊断。若腹部症状不明显，仅有血淀粉酶升高，则不能肯定胰腺损伤的诊断，需结合影像学检查进行综合4判断。但对上腹部外伤的患者应常规行淀粉酶检查，淀粉酶的升高有助于提醒医师胰腺损伤的可能。腹腔穿刺液淀粉酶测定并不可靠，它往往受胰腺周围炎症反应的干扰而影响结果。若腹腔穿刺液淀粉酶明显高于血尿淀粉酶，应警惕主胰管断裂的可能。尿淀粉酶升高往往在伤后 72 小时内，监测其结果对患者预后有重要意义。因此，动态观察淀粉酶的变化具有诊断价值。1.3 超声检查 超声检查简单易行，对发现胰腺损伤的诊断有一定价值，但易受胃肠内气体的干扰而影响诊断。杨连奥等8报道术前胰腺损伤的误诊率为 60%。近年来内镜超声的应用不受胃肠气体的干扰，对胰腺损伤的诊断有较大的价值。Lopes 等9 应用内镜超声(EUS)对腹部闭合伤患者进行检查取得了满意的效果，认为EUS 对胰腺损伤的诊断敏感性与 CT 相仿，并可重复检查。超生造影是一种新的超声技术，文献报道10其对腹部实质性脏器损伤的诊断的敏感性和特异性均较高，可优于或至少与 CT 具有同样的敏感性，并具有操作方便、安全性好、无放射线等优点。1.4 CT 它能很好显示腹膜后器官，是判断胰腺损伤较有价值的检查方法，具有无创性、快速性，显示胰腺实质不受肠道气体干扰。胰腺损伤的 CT 表现为胰腺实质不均匀或断裂、血肿，腹腔内或腹膜后积液，左肾前筋膜增厚、腹膜后血肿等。Comez 等11提出，对于生命体征平稳的患者均应将 CT 列为常规检查。董江宁等512认为胰腺断裂具有特征性的 CT 表现，如果病情允许，上腹部CT 检查对胰腺损伤的早期诊断具有非常重要的参考价值。1.5 内镜逆行胰胆管造影(ERCP) 作为一种侵入性检查,可以显示胰管的结构,是判断主胰管损伤最直接的方法,是公认的诊断胰管损伤的金标准。明确胰管损伤的诊断后,部分患者还可以进行微创治疗如胰管内支架置入治疗13等。但由于多数患者入院时病情较重，不允许行 ERCP 检查和治疗，故目前应用较少。1.6 磁共振胆胰成像(MRCP) 可以进行多维成像，有助于判断胰腺实质的损伤，对判定胰管损伤及损伤程度有较大帮助。Bosboom 等14 认为 MRCP 与 CT 联合检查能提高胰管损伤的诊断。1.7 腹腔镜检查 是一种微创检查手段，对胰腺损伤的诊断有较大的价值15 。因胰腺的解剖位置及合并伤的存在，其应用受到限制，病情重时一般不予考虑。1.8 剖腹探查 仍然是诊断胰腺损伤首要可靠方法16。临床上高度怀疑胰腺损伤的患者原则上均应行剖腹探查。术中应仔细进行胰腺探查是确诊的关键。可通过观察胰腺的创面有无清亮液渗出或通过将美兰注入损伤远侧端胰腺实质内，观察创面有无蓝色液体6流出，以判断主胰管有无损伤17。2 治疗胰腺损伤的手术治疗原则是止血、清创、充分引流，保存胰腺功能，并根据损伤程度、合并伤及患者全身情况选择合理手术方式。2.1 级和级胰腺损伤 对症状较轻,无腹膜炎及休克体征,影像学检查未发现主胰管损伤者,可行非手术治疗18,并密切观察,并连续 B 超或 CT 检查, 如发现阳性体征加重,须立即中转手术。有手术指征者须尽早手术，可行清创引流术，仔细检查确认无胰管损伤，用双套管负压引流，胰腺被膜不要修补，以免发生胰腺假性囊肿19。2.2 级损伤 对肠系膜血管左侧的撕裂伤，胰头部胰管无损伤则主张行远端胰腺切除，近端结扎，胰头置管引流术。文献报道，即使切除 80%的胰腺组织，少有内外分泌不足20，而是否保留脾脏，视患者的具体情况而定。2.3 级损伤 对肠系膜血管右侧的撕裂伤，主要采用关闭近侧端，远侧端与空肠 RouxenY 吻合术，以利于保留胰腺功能;若断端近侧有足够胰腺组织可供保留，亦可采用远侧胰腺切除术。若7怀疑近端胰管有回流障碍，远、近端可分别与空肠吻合，以免术后发生胰漏。对胰腺合并十二指肠损伤的处理，主张修补后加转流手术。2.4 级损伤 可根据具体情况采用改良十二指肠憩室化手术或胰十二指肠切除术。十二指肠憩室化手术适用于较严重的胰、十二指肠联合伤，无主胰管损伤者。胰头十二指肠切除术，手术创伤大，并发症多、死亡率高。它适用于胰头和十二指肠广泛破坏，合并 Vater 壶腹部损伤，无法控制的胰头出血。近期主张“损伤控制性手术”21(damage control surgery)治疗此类损伤。首先控制出血，胆道和胰腺损伤采用外引流，维持患者内环境的相对稳定，4896 小时再处理胰十二指肠损伤。3 胰腺损伤术后并发症的防治胰腺损伤术后并发症较多且发生率较高，甚至成为死亡的主要原因，包括胰漏、胰周脓肿、术后出血等。而胰漏是最常见的并发症，冯德良等22 报道胰腺损伤后胰漏发生率为 27.9%。手术中要彻底清除失活组织，准确判断损伤程度及有无主胰管损伤，并加以适当处理，在正常组织上进行吻合，以减少胰漏的发生。荆晓岳23报道捆绑式胰肠吻合无 1 例胰漏发生。有效的抗感染，适当营养支持对预防胰漏有重要作用。生长抑素、乌司他丁等药物的应用8对降低和治疗术后胰漏的发生有重要作用。4 小结外伤性胰腺损伤合并伤多、诊断不易和死亡率高。淀粉酶测定，B 超、CT 、内镜逆行胰胆管造影(ERCP)、磁共振胆胰成像(MRCP)和腹腔镜等检查，各有其特点及应用价值。早期确诊和初期合理治疗有助于减少并发症和降低死亡率。手术方式视胰腺损伤分级而定，充分有效的腹腔及胰周间隙引流对治疗效果至关重要，主胰管断裂的识别定位是成功的关键。应用生长抑素、乌司他丁等药物能减少胰腺分泌并促进胰漏的愈合。【参考文献】1Subramanian A,Dente CT,Feliciano DV.The management of pancreatic trauma in the modern eraJ.Surg Clin North(Am),2007,87(6):1515-1532.2Moore EE,Gogbill TH,Malangoni MA,et al.Organ injury scalingJ.J Trauma,1990,30(11):1427.3张志强,张晨阳 ,徐锋.28 例胰腺损伤的外科治疗及预后因素飞行J.现代医药卫生 ,2006,22(10):1434-1436.94白忠学,雷星 ,王长印.闭合性胰腺损伤的诊断和治疗J.中国全科医学,2006,9(4):309.5姚英民,薛小飞 ,郭成,等.胰腺损伤的外科治疗J.肝胆外科杂志，2007，15(6):442-444.6史佩东,薛利军 ,尹浩然.胰腺损伤的诊断与手术治疗探讨：附 34 例报告J.肝胆胰外科杂志,2008,20(6):397-399.7邱云峰,陈虹 ,许海民,等.胰腺损伤的诊断与治疗:附 21 例报告J.中国普通外科杂志 ,2006,15(11):871.8杨连奥,黄耿文 ,黄建华,等.21 例胰腺损伤的诊治经验J.中华创伤杂志,2001,17(9):563.9Lopez PP,LeBLang S,Popkin CA,et al.Blunt duodenal and pancreatic traumaJ.J Trauma,2002,53(6):1195-1198.10Valentino M,Serra C,Pavlica P,et al.Blunt abdominal trauma:diagnostic performance of contrast-enhanced US in childreninitial experienceJ.Radiology,2008,246(3):903-909.1011Comez MA,Besson M,Scotto B,et,al.MR imaging in the evaluation of blunt pancreat