1大型听神经瘤显微手术的术中配合及体会【摘要】 目的 提高大型听神经瘤的手术质量。方法 通过 48 例大型听神经瘤显微手术的术中配合，熟练掌握了大型听神经瘤的手术体位、手术器械和方法。结果 术中肿瘤全切 47 例，面神经解剖保留 45 例。结论 娴熟的术中配合是大型听神经瘤手术成功的重要环节。 【关键词】 大型听神经瘤;显微手术;手术配合Abstract Objective To improve the quality for microsurgical removal for large acoustic neuromas.Methods 48 cases acoustic neuromas were microsurgically removed,via cooperation with neursurgeon,famillar with the operative position,apparatus and method in opertation of microsurgical removal for large acoustic neuromas.Results 47 cases tumors were totally resected, 45 cases facial nerve were anatomically preserved.Conclusion The proficient cooperation with neursurgeon is a very important step to successfully resect the large acoustic neuromas.Key words large acoustic neuromas; microsurgical 2operation;cooperation听神经瘤部位深在，周围毗邻脑干、耳蜗神经、面神经、小脑前下动脉和基底动脉等重要神经和血管结构。国外由于普遍应用了 CT、MRI 和脑干诱发电位等诊断技术，使中小型听神经瘤在早期得到了及时诊断和治疗，但国内由于受经济和其他条件的制约，大型听神经瘤多见。尽管由于显微技术的应用，使听神经瘤术后的面神经保留率明显提高，但在无神经损伤的条件下全切肿瘤对许多神经外科医生来说仍是难题1。因此，对手术室护士配合大型听神经瘤手术提出了更高的要求，术前用物的准备，侧俯卧位舒适安全的安置，术中熟练准确的手术配合，尤为重要。现将 48 例大型听神经瘤手术配合体会总结如下。1 临床资料自 2005 年 1 月 2010 年 5 月，对 48 例大型听神经瘤行肌电图监护下的显微手术切除，所有病例均用经枕下-乙状窦后入路。其中，男 15 例，女 33 例; 年龄平均 50.26 岁(17 71 岁)，肿瘤位于左侧 21 例，右侧 27 例。病程平均 2.29 年(0.510 年)。术中肿瘤全切 47 例，面神经解剖保留 45 例。2 症状及体征3以耳鸣、听力下降为首发症状 47 例，听力多呈进行性下降。同时，40 例伴有面部麻木，30 例伴有头痛、恶心、呕吐及视力减退等高颅压症状，21 例伴有声音嘶哑、饮水呛咳， 35 例有小脑性共济失调，8 例病理征阳性。3 术前准备3.1 心理护理 本组患者肿瘤大多有耳鸣、听力下降、头痛、恶心、呕吐、视力减退、声音嘶哑、饮水呛咳、小脑性共济失调等症状，大部分患者对手术及手术可能产生的并发症术前均有焦虑、紧张、恐惧心理。因此，做好术前心理护理十分重要，应耐心、细致地讲解手术的必要性和一些基本步骤。术前 1 天去病房访视病情,消除病人心理紧张。对长期服药病人注意了解服药的种类和服药情况, 切实保证药物准时服入。术前讨论极为重要，手术室护士参加病房术前讨论，听取术前介绍 CT、MRI 检查及患者的基本情况，术中可能遇到的困难和处理方法。3.2 手术器械、设备准备 常规脑外科手术器械 ;另备手术显微镜、电脑工作站及显微手术器械,双极电凝镊、线 1 套;常规开颅钻、高速磨钻、冷光源、Mayfield 头架、头钉头颅固定架、侧俯卧位体位垫一套，自体回输血设备一套。44 麻醉护理配合建立中心静脉输液通道，安置心电监护仪，以便随时掌握病人的血压、呼吸、脉搏的变化，及时采取应急措施，便于抢救。备好麻醉用品，包括麻醉插管盘、气管插管(弹簧管，以利于侧俯卧位)、麻醉药品、急救药品、麻醉机等，协助麻醉师检查麻醉机、氧气及吸氧用管，备好吸引器及吸痰用物，并协助麻醉师静脉给入麻醉药，完成气管内插管并固定。5 手术体位及方法5.1 手术体位 全麻成功后，行侧俯卧位，此种体位头颈部的扭转最少,因此对气道压迫最小，腋下垫有海绵垫， 对臂丛神经的牵拉以及腋下动脉压迫都达到最小, 因此此种体位较合适, 增加了听神经瘤手术的安全性。将病人下颌尽量靠近胸部，颈部屈曲，充分显露手术野，盖好眼罩，用手术薄膜保护耳朵，防止消毒液流入耳道，保护好关节等突出部位，防止由于手术时间过久造成组织压迫。其胸前垫一直径 15cm 的圆枕，并用带有海绵的固定带固定髋关节、肩关节及膝关节，确保病人特殊体位时的稳定性，上侧的手臂用宽手带固定在身侧。协助麻醉师和电生理医师，接好自体血液回输管道和肌电图电极，协助手术医生安置消毒好的手术头钉，固定好头5部。使患者的体位尽量保持舒适位，特别是特殊手术体位的患者。舒适护理是现代医学护理模式的要求，它是一种整体的、个性的、有效的护理模式。降低患者不舒适的程度6。5.2 手术方法 经枕下- 乙状窦后入路。 “7”形头皮切口，骨窗直径大小约 4cm，显露横窦、乙状窦及其两者交界处。在显微镜下向乙状窦方向“U”形剪开硬膜，剪开小脑延髓池蛛网膜，充分排放脑脊液后，轻轻牵开小脑半球，显露肿瘤。首先借助 EMG 辨认肿瘤表面无面神经和供应正常脑组织的动脉后，电灼肿瘤包膜表面的供瘤血管和引流静脉，切开肿瘤包膜行肿瘤囊内分块切除，使其体积逐渐缩小，注意保护好蛛网膜界面。沿蛛网膜界面分离出肿瘤的上极和下极，如肿瘤与三叉神经及后组颅神经粘连较紧，行锐性分离。重新调整脑压板牵开小脑半球，分离小脑半球与肿瘤的界面，分块切除肿瘤包膜。在高倍镜于肌电图的监护下分离肿瘤与脑干的界面，找出面神经的脑干端。磨开内听道的后唇和后壁，一般约 5mm 长，切开内听道硬膜，用剥离子分离出内听道内的肿瘤。然后于肌电图的监护下找出靠近内听道的面神经，再边分离肿瘤边探测，判断出面神经的走行，从脑干端和内听道端向中间会合，切除肿瘤而完整保留面神经。用 EMG 刺激电极分别刺激面神经的脑干端和内听道端，根据能否产生动作电位确定面神经保留是否完整。对内侧型肿瘤则无须磨开内听道后壁。打开的内听道用手术入路中的肌肉或脂肪封闭。彻底止血后严密缝合硬膜(必要时用生物胶)，6于硬膜外放潘式引流管一根，最后逐层缝合肌肉、筋膜和皮肤。6 讨论6.1 手术体位及入路 侧俯卧位较单纯侧卧位病人身体向前倾斜，更适用于乳突后切口，切除桥小脑角肿瘤 2。听神经瘤的手术入路经中颅窝入路、经迷路入路和经枕下-乙状窦后入路。经中颅窝入路可以早期从内听道的外侧显露肿瘤，辨认面、听神经，但对桥小脑角显露不佳，且可能损伤膝状神经节，适用于内听道内的小肿瘤。经迷路入路对脑干和小脑牵拉轻，可早期辨认、解剖和保留面神经，但不能保留听力，手术耗时，脑脊液漏发生率高，适用主要位于内听道向桥小脑角发展较小的肿瘤。经枕下-乙状窦后入路为绝大多数神经外科医生所采用，显露范围广，提供了同时保留面神经和听神经的可能，适用于任何大小的肿瘤1，3 ，4，这一入路对内听道外侧端显露不良，可通过内镜辅助解决。6.2 护理体会 (1)应用该手术体位和入路切除听神经瘤 ,手术显露好,肿瘤切除完全, 对小脑牵拉损伤轻。所以，手术室护士一定要熟悉侧俯卧位体位的安置方法。选用厚度合适的海绵垫置于胸腋窝下, 以利于呼吸, 避免手臂受压, 并将患者肩部用固定带牵拉向后方, 使颈部绷紧拉直, 利于手术野显露。胸前的圆枕可以更好的保持前倾体位并且不易改变。(2)由于术中应用了自体血液回输系统，减少了异体血液的输入，既减低了交叉感染的机会，又减少了医疗费用。7(3)洗手护士要严格无菌技术操作, 自始至终要集中精力,检查器械是否准备完善,特别是各种特殊器械的性能是否符合使用要求。对手术途径和手术步骤要做到心中有数,主动无误地传递手术器械，器械护士传递自动颅脑牵开器及脑压板给术者, 准备大小合适的明胶海绵脑棉片若干置入自动牵开器脑压板下,充分的保护正常脑组织。 将小脑半球向内侧牵开, 剪开小脑延髓池及桥池蛛网膜, 释放脑脊液, 降低颅内压, 以便充分显露术野。肿瘤显露后, 器械护士迅速传递双极电凝镊给术者电凝肿瘤包膜, 再依次传递吸引器、活检钳、刮匙或 CUSA 行囊内肿瘤切除7。在面神经定位时及时传递肌电图刺激电极。待内听道外侧部分肿瘤切除后, 残留于内耳道内的肿瘤组织, 再递给术者高速微型钻磨开内耳道后壁, 显露内耳道内的肿瘤部分, 将其切除。肿瘤切除后, 冲洗术野, 彻底止血 , 清点棉片, 放置潘式引流, 常规关闭颅腔, 缝合皮肤。使手术者专心手术，以利于面神经的早期发现和解剖保留以及肿瘤的全部切除。(4)密切观察生命体征。病人术中处于全麻状态,生命体征的观察尤为重要。巡回护士要密切注意血压、脉搏、呼吸、动脉血氧饱和度、尿量的变化,保持输液通畅,控制输液速度, 正确估计失血量,维持正常的血压、脉搏和呼吸, 关注手术体位在术中有无变化及舒适度，保证手术顺利进行。同时要根据术者的要求适时调整负压吸引器压力的大小和双极电凝器功率的大小，在开颅时双极电凝器功率保持在 2025W 之间, 术者开颅后及显微镜下切开硬脑膜后，双极电凝功率保持在 1015W之间，以保证肿瘤的顺利切除和面神经的解剖保留。(5)固定专职护8士进行手术配合。固定 3 名专职护士, 熟悉神经外科专科的基础理论和临床知识, 其中巡回护士由工作 5 年、护师以上职称的护士担任, 作为本专科组的护理组长, 负责管理本组人员的手术配合质量及协调工作; 器械护士由工作 1 年以上的护士担任。每周进行专科相关知识学习, 熟悉听神经瘤的解剖部位, 请神经外科医生讲解手术的新进展及配合注意事项。每季度对专职护士进行理论和技术考核, 使其逐步掌握专科手术的配合方法和注意事项, 体位的正确摆放, 掌握专科仪器的操作使用保养; 熟悉每位医生的手术习惯、手术方式。做到熟练、默契地配合, 以保证了手术的顺利进行, 同时提高手术配合的质量7。(6) 术后注意事项：对于全麻插管一定要待患者完全清醒才能送回病房，检查手术体位有无对患者造成压伤，并妥善固定潘式引流管，大型听神经瘤手术易发生后组颅神经损伤导致吞咽困难和声音嘶哑，术后应注意观察，并向病房护士交代清楚。【参考文献】1 Sampath P， Holliday MJ， Brem N， et al. Facial nerve injury in acoustic neromas ( vestibular schwannoma ) surger : Etiolgy and prevention. J Neurosurg，1997,87(1):60-66.2 赵继宗. 颅脑肿瘤外科学 .北京:人民卫生出版社 ,2004：125.93 Samii M， Matthies C. Management of 1000 vestibular schwannoma ( acoustic neromas ) : Surgical management and results with an emphasis on complication and how to avoid them. Neurosurgery， 1997,40(1):11-23.4 Lanman TH， Brackmann DE, Hitse