1CBL 病例患者男性，50 岁，干部。主诉：右上腹部隐痛 2 年余，加重伴腹胀 10 余天。患者 2 年前自觉右腹隐痛，食欲下降，逐渐消瘦，体重明显减轻（恶病质状态） 。近半个月来症状明显加重，发现皮肤及巩膜黄染，尿深黄色，且出现鼻出血及刷牙后牙龈出血（患者的凝血因子合成减少）。患者自述有乙肝病史 10 余年。 （由于血清内胆红素浓度增高而使皮肤粘膜乃至体液及其他组织黄染的现象为黄疸。血清总胆红素浓度超过 34mol/L 时，可出现黄疸。 ）体格检查:T 36.2，P 80 次 /min，R 20 次/min，BP 130/80mmHg。巩膜中度黄染，全腹膨隆，移动性浊音阳性。左颈部和面部见多个蜘蛛状血管痣。右侧腹上区膨隆，叩痛，肝锁骨中线肋下 3.5cm，剑突下 6cm，质硬，压痛。脾肋下可触及。双下肢凹陷性水肿。实验室检查：血常规：白细胞 4.9109/L（41010 的 9 次方/L ），N 68%（嗜中性粒细胞 N 0.30.7），L 26%（淋巴细胞 L 0.20-0.40），M 4%（单核细胞 M 0.03-0.08 ），E 2%（嗜酸性粒细胞 E 0.005-0.05），红细胞 3.01012/L（4.05.510 的 12 次方/L ），Hb 80g/L（男：120160g/L(12-16g/dL)。肝功能：AST：486U/L（ AST(谷草转氨酶)。正常指标：8-40 U/L。）；ALT：61U/L（1、ALT(谷丙转氨酶)。正常指标：男 5-40 U/L，女 5-40 U/L。）；GCT：186U/L（GGT(谷氨酰转移酶)。正常指标：男 11-50 U/L，女 7-32 U/L。）血清总蛋白：40 g/L（ TP(总蛋白)。正常指标：成人坐立位：64-83 g/L;成人卧位：60-78 g/L。），白蛋白：10 g/L（ ALB(白蛋白)。正常指标：35-52g/L。），球蛋白：28 g/L（ GLB(球蛋白)。正常指标：22-38 g/L。）。总胆红素：209.8mol/L（TBIL(总胆红素)。正常指标： 3.0-20.0 umol/L。）；直接胆红素：148 mol/L（DBIL(直接胆红素)。正常指标：1.7-8.0 umol/L。）；间接胆红素：61.5mol/L （IBIL(间接胆红素)。正常指标：3.4-13.5 umol/L。）。（说明肝细胞受到损伤）AFP：875 000.00 g/L(甲胎蛋白正常指标： 50g/L)。CT 示：肝右叶多发性占位性病变（肝占位性病变是指在正常肝脏 B 超的均匀回声或 CT 的均匀密度上，肝实质内出现的异常回声区或密度区。异常回声区或异常密度区可有多种原因造成，可以是恶性肿瘤，如原发性肝癌、转移性肝癌；可以是良性肿瘤，如肝血管瘤、肝腺瘤；还有一部分肿瘤样病变，如肝囊肿、肝硬化再生结节、局灶性结节性增生。 ） ，结节直径 1cm3.5cm 不等。大量腹腔积液（1）门静脉压力增高，2）内脏动脉扩张，3）血浆胶体渗透压降低）。 入院后经护肝、利尿、支持及对症治疗，病情无明显好转，患者于昨日突发大量呕血，继而出现神志不清，昏迷，抢救无效死亡。尸体解剖发现：口、鼻腔内有血性液体，胃及空肠内约 2000ml 咖啡色液体，胃底食管下段静脉曲张，并见一破口，长约 1cm。肝：体积增大、质硬，肝右叶见多个结节状肿物。脾：体积增大、重 450g，暗红色，切面有较多血液流出。腹腔内有淡黄色液体 1000ml。其余各脏器未见明显异常。思考题：1.该患者可能患有哪些疾病？请写出你的诊断依据。1）慢性乙型肝炎，据患者自述以及直接和间接胆红素明显升高；2）肝癌：AFP 明显升高，白蛋白明显减低；3）肝硬化：尸检，肝脏体积增大，质硬，肝右叶见多个结节状肿物；4）静脉曲张：尸检，食管静脉破裂，说明曲张过度；5）黄疸：皮肤及巩膜黄染，2.试分析全腹膨隆及双下肢凹陷性水肿的原因。全腹膨隆：腹腔积液腹部呈蛙腹状，腹部膨出随体位改变而变化。常见于肝硬化。腹腔积液的原因：a,b,c,( 书上 154)双下肢凹陷性水肿的原因：(1)肝源性水肿：肝硬化、肝坏死、肝癌、急性肝炎等。2）营养不良：患者食欲减退，消化不良等胃肠道症状，3.临床若考虑肝癌，还应做哪些检查？如何治疗？2尿常规，出、凝血时间，凝血酶原测定，肝功能，肾功能，血清碱性磷酸酶，-谷氨酰转肽酶(-GT)同工酶，血清铁蛋白(SF) ，醛缩酶同功酶 A（ALD-A），1 抗胰蛋白酶(1-AT)，腹水涂片、生化检查。(1)血清铁蛋白虽非特异性，但除肝癌、胰腺癌中度升高外，其他消化道肿瘤如食管癌、胃癌、直肠癌均不升高，阳性率为 66%.肝癌患者治疗有效者血清铁蛋白下降，而恶化和再发者升高，持续增高则 预后不良，故血清铁蛋白测定可作为疗效监测手段之一，特别是对 AFP 腹腔积液腹部呈蛙腹状，腹部膨出随体位改变而变化。常见于肝硬化阴性的患者尤有意义。(2)1 抗胰蛋白酶(1AT)测定，肝癌的阳性率为 65%.(3)-谷氨酰 转肽酶 (-GT)同功酶测定，肝癌的阳性率为 50%.(4)凝血酶原测定，肝癌的阳性率为 72%.（5）醛缩酶同功酶 A（ALD-A）：肝癌时 ALD-A 出现并增高800ng/ml 时有助诊断，AFP 阴性肝癌阳性率为 73.6%。治疗：1）手术治疗；2）介入治疗；3）放疗 4）超声消融治疗（1）反映肝实质损害的指标：ALT,AST（2）反映胆红素代谢及胆汁淤积的指标: TBIL,DBIL,IBIL（3）反映肝脏合成功能的指标:白蛋白，1、总蛋白(TP)正常情况：6080g/L 减少：长期腹泻，慢性肝病，肝硬变，肾病综合征，慢性消耗性疾病以及营养不良。增加：高渗性失水，多发性骨髓瘤，某些急慢性感染所致高球蛋白血症等。2、球蛋白(G)正常情况：2029g/L 减少：出生后至 3 岁，球蛋白呈生理性降低。皮质醇增多症，长期应用糖皮质类固醇激素。增高：疟疾，失水，结核病，风湿热，麻风，肝硬变，淋巴瘤等。3、白蛋白(Alb)正常情况：4055g/L 减低：肝病，肾功能衰竭，少数营养不良等。增加：当患者脱水时，导致血液浓缩等。4、谷草转氨酶(AST)正常情况：0-50mol/L 增加：各种肾炎、肝病、心肌炎、肺炎等亦可轻度升高。5、谷丙转氨酶(ALT)正常情况：0-40mol/L 增高：心肌炎，急性胰腺炎，急慢性肝病，胆道感染，胆石症，急性心肌梗塞，肺梗塞等。孕妇，熬夜，过度劳累，剧烈运动等。6、总胆红素(STB)正常情况下成人为 1.717.1mol/L 其升高常见的有：总胆红素，间接与直接均升高：慢性活动性肝炎，黄疸型肝炎，肝硬变等。总胆红素与间接明红素偏高：血型不合输血，溶血性贫血，新生儿黄疸，恶性疾病等。总胆红素与直接胆红素偏高：肝内及肝外阻塞性黄疸，毛细胆管发生肝炎，胰头癌及其他胆汁瘀滞综合征等。7、直接胆红素(DBIL)正常情况：03.4mol/L 增高：当红细胞大量死亡时，释放出的间接胆红素增多，经肝脏代谢，生成的直接胆红素因胆道堵塞，排泄不畅时出现直接胆红素偏高。