1头皮冠状切口联合口内切口入路手术治疗眶-上颌-颧骨复合体骨折的临床研究作者：李德仁，孙丽梅，宋锐，王洪光，韩志强【摘要 】 目的 探讨头皮冠状切口联合口内切口入路手术治疗眶 -上颌-颧骨复合体骨折的临床效果。方法 回顾性总结了 62 例眶- 上颌-颧骨复合体骨折患者,手术入路经头皮冠状切口联合口内切口,直视下解剖复位、固定,通过临床检查、 X 线检查和 CT 评价治疗效果，并对出现的并发症进行分析。结果 患者术后功能和面形明显改善，出现的并发症短期内基本消失。结论 头皮冠状切口能充分暴露骨折区, 联合口内切口利于解剖复位，是治疗眶-上颌- 颧骨复合体骨折的有效方法。 【关键词】 眶-上颌 -颧骨复合体;骨折; 坚固内固定; 冠状切口【Abstract】 Objective To assess the treatment for patients with orbital-maxillary-zygomatic complex fracture.Methods 62 cases with orbital-maxillary-zygomatic complex fracture were reviewed retrospectively. The surgical approaches were combination incisions though margine of the coronal incision and intraoral incision. The operative 2procedures included anatomic reduction ,rigid internal fixation. The curative effect was evaluated by clinical examination and radiography and CT.Results The 62 cases were cured successfully ,function and face profile were improved significantly.Conclusion The combination incision has good exposure in dealing with orbital-maxillary-zygomatic complex fracture.【Key words】 orbital-maxillary-zygomatic complex;fracture;rigid internal fixation; coronal incision随着社会发展，颌面部骨折越来越多。颧骨作为颌面部最为突出的骨骼，在遭受外力撞击时, 多数情况下合并眶-上颌- 颧骨复合骨折、面中份骨折及眼眶爆裂性骨折。眶-上颌-颧骨(orbital-maxillary-zygoma, OMZ)复合骨折是复杂的颌面部骨折,由于外科技术的进步、影像诊断技术的发展及坚强内固定技术的应用,使OMZ 骨折的治疗有了新的进步。本文对我院 20032009 年经头皮冠状切口联合口内切口入路手术的眶-上颌-颧骨复合体骨折病例进行临床回顾性总结分析,现报告如下。1 临床资料31.1 一般资料 收集 20032009 年间收治的眶-上颌骨- 颧骨联合骨折病例 62 例,男 49 例,女 13 例;年龄 1965 岁，平均27.6 岁。致伤原因以交通事故伤为主。临床表现除局部肿胀、疼痛外, 局部塌陷畸形, 张口受限 39 例次，复视 6 例次,眶下神经支配区麻木 19 例次,开口型改变 8 例次，咬合紊乱 40 例次。1.2 诊断 根据临床表现和体检，结合 X 线片、 CT 和三维重建明确诊断。1.3 材料与器械 西安中邦钛生物材料有限公司生产的中邦牌坚固内固定钛板系列及其专用器械;上海双申实业有限公司生产的双申牌钛系列内固定板及其配套器械。小型钛板厚度为 1.0mm,钛钉直径 2.0mm;微型钛板厚度为 0.6mm,钛钉直径 1. 5mm;钛钉长度有3、 5、 7mm。1.4 手术方法 冠状切口位于发际后 ,如患者秃发或有先天性脱发史,切口可更向后, 下部切口从头顶向下至耳屏软骨。头皮浸润麻醉后逐层切开,用头皮钳夹住头皮瓣，切口深度达帽状健膜，不切开颅骨骨膜。在颞肌上缘,需将颞顶筋膜与冠状皮瓣一并翻起,在颞顶筋膜与颞深筋膜之间向下分离，在颧弓上方处可见颞脂垫，切开颞脂垫及颞深筋膜,从骨膜下分离显露颧弓上缘,额支即得到很好保护。41.5 术后处理 术后早期张口训练, 术后 1 周 3 个月摄 X 线片、CT 复查，观察骨折愈合情况。2 结果全部患者术后头面部和口腔内伤口均一期愈合。 术后 12 个月随访，局部塌陷畸形、张口受限、复视、眶下神经支配区麻木和得到矫正或较术前明显改善(见表 1)。所有患者均未出现钛板排斥反应，术后复查 X 线片均未出现钛板断裂或钛钉松动，上颌骨断端愈合良好。出现的一些并发症基本在 1 年内消除 (见表 2)。表 1 手术效果统计表表 2 手术后并发症3 讨论关于颧骨复合体骨折的复位径路或软组织切口，一般有局部小切口和冠状切口两类。冠状切口由 Obwegeser1首先提出并用于颅面畸形的治疗,后被广泛用于处理 OMZ 骨折,Stanley2和Gruss 等报道，应用此法治疗眶外壁及颧弓粉碎骨折,作者强调熟悉局部解剖的重要性。国外文献报道采用局部小切口较多3。笔者认为局部小切口仅适用于错位不明显的单侧颧骨复合体骨折、单侧颧弓骨折或双侧颧弓骨折。局部小切口创伤小，能直观地显露术区，并发症少，但是其适应证局限,术后瘢痕不能隐藏而影响美观,并且在临床中多因为暴露局限,术中复位易导致偏差或复位不足,从而影响了5治疗效果。本研究中病例多发生于交通事故,致伤外力大，骨折类型复杂移位严重且一部分是陈旧性骨折，因此，局部小切口更难达到预想的治疗效果。本组病例中手术切口采用头皮冠状切口，必要时联合口内切口，充分暴露多处的骨折线断端，达到骨折复位的正确牢固，重新恢复眶-上颌- 颧骨复合体的垂直轴及水平轴达到三维方向复位。在本组资料中,冠状切口也有并发症,如失血较多、术后头皮感觉异常、 感染、 脱发、神经损伤等。术中应该对头皮切口充分止血，术后应用负压管引流效果较加压包扎好，但拔除引流管后仍需加压包扎。头皮切开时方向应与毛发垂直方向一致，以避免秃发。电凝止血和钳夹止血增加了损伤毛囊的可能性，因此要尽可能避免使用。面神经额支麻痹和颧区或顶区感觉异常和麻木,绝大多数为暂时性，半年后基本恢复。目前多认为全面部骨折、眶-上颌-颧骨复合体的粉碎性骨折、畸形明显的眶-上颌- 颧骨复合体陈旧性骨折错位严重的颧骨复合体骨折和造成明显功能障碍的眶-上颌-颧骨复合体骨折都是冠状切口的适应证。我们的经验证明冠状切口能广泛暴露眼眶眶壁、 鼻骨、 梨状孔缘、 颧弓、 颧骨及上颌骨前壁的眶下孔平面;能对颧骨复合体骨折进行直接复位，行颧额缝、 颧颌缝及颧牙槽嵴、 颧颞缝和骨折块断端的坚固内固定4; 若联合口腔前庭切口,更易于做到颧颌缝合上颌窦前壁骨折块解剖复位。冠状切口可良好显露眶颧复合体，但如不熟悉区域解剖,容易损伤面神经额支、颧支的上部分支。颊部的表浅肌肉腔膜系统(SMAS) 在颧弓上方与颞顶筋膜延续,后者又与帽状腱膜相连。SMAS 与颞深筋膜分开，颞深6筋膜上部与颅骨骨膜相连续，下部与颧弓骨膜相连。 面神经额支在近中线处向前上走行于 SMAS 深面，在颧弓下缘穿过筋膜,行走于颞顶筋膜浅面。预防面神经额支损伤的关键是将颞顶筋膜与头皮瓣一并翻起5。颧骨复合体骨折的治疗迄今仍有很多问题需要探索, 随着对眶-上颌-颧骨折生物力学的深入研究，影像诊断技术的改进和新型修复材料的研制,复合骨折的治疗必将越来越精细准确。【参考文献】1 Obwegeser HL.Temporal approach to the TMJ, the orbit, and the retromaxillary-infracranial region.Head Neck Surg,1985，7(3):185-99.2 Stanley RB Jr.The temporal approach to impacted lateral orbital wall fractures.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1988，114(5):550-553.3 Kovacs AF, Ghahremani M. Mini mizati on of zygomatic complex fracture treat ment. Int J Oral Maxill ofac Surg,2001,30(5):380-383.4 Zhang QB, Dong YJ, Li ZB, et al.Coronal incisi on for treating zygomatic comp lex fractures. J Crani Omaxillofac 7Surg,2006,34(3):182-185.5 Shaw GY, Khan J.Precise repair of orbital maxillary zygomatic fractures. Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1994，120(6):613-619.