1宫颈妊娠误诊 3 例临床分析【关键词】 宫颈妊娠；误诊宫颈妊娠颇少见，在临床上极易误诊误治，给患者带来不良后果。我院妇产科于 1992 年至 2008 年收治宫颈妊娠共 3 例患者，全部治愈出院。对其病因、误诊原因、诊断及鉴别诊断、临床处理进行了分析，现介绍如下。1 临床资料例 1，患者，女，30 岁，1992 年 8 月 3 日以不完全流产伴失血性休克急诊入院。因停经 45 天，在私人诊所诊断为早孕，给予药物流产，5 天后阴道流血增多。在当地诊所做清宫手术，术中见“胚胎组织”堵塞宫颈口，给予钳夹及清宫，术中出血多，经注射麦角新碱 02 mg，流血减少，自行回家，此后阴道仍有不规则流血，淋漓不尽，量少于月经，无腹痛。清宫术后 2 天，阴道流血增多，给予输液及止血药治疗后略有好转，第 5 天晚上，突然出现大流血，伴心难不适，头晕、无腹痛，并在当地卫生院给予输液，注射麦角新碱、催产素后减少，并转我院，G5P2 健在一男一女。查体：T 368 ，P 110 次/min ，R 23 次/min，BP 80/50 2mm Hg；妇科检查：宫颈光滑呈紫蓝色，宫口松软，有少量暗红色流血，子宫体与宫颈无明显界限，约 4 cm4 cm3 cm 大小包块，尿绒毛激素（HCG ）阳性，HGB 58 g/L，超声检查，子宫大小95 cm47 cm52 cm 大小，宫颈下段探及约 45 cm4 cm3 cm 不均匀低回声包块，诊刮病理结果为坏死的绒毛组织及血块。入院给予抗感染，输血 600 ml 加强子宫收缩等治疗，病情无好转，3 天后再次出血增多，约 600 ml，再次经超声检查宫体为正常大小，在宫颈外口上 25 cm 处探及 35 cm30 cm32 cm 不均质混合回声团块，考虑为宫颈妊娠不全流产，给予再次输血 800 ml，立即给予术前准备，在全麻下行全子宫切除术，术中见子宫体约 40 天孕大小，宫颈膨大如 50 天孕大小，暗红色、质软、双附件外观正常，术后剖开离体标本，见宫颈口有陈旧性血块。将其组织进行病理检查，结果诊断为宫颈内膜出血坏死组织及绒毛。入院 7 天，治愈出院。例 2，患者，女，19 岁，因无规则阴道流血 6 天，于 2001 年3 月 9 日入院。该患者末次月经：2001 年 1 月 25 日。于 5 天前开始出现阴道流血，量多，有血块，无腹痛，在当地医院给予对症治疗，无明显好转，2 h 前出血增多，晕厥一次由 120 送入我科。既往月经正常，未婚，否认有性生活史。查体：T 37 ，P 92 次/min，R 23 次/min，BP 90/60 mm Hg，一般情况尚可，外阴有血迹，未内诊。考虑为“青春期功血”给予止血治疗无效，当晚阴3道流血约 300500 ml。避开家属，再次询问病史，承认有性生活史。自诉于当年 3 月 1 日自服米非司酮 25 mg，每天 2 次，连服 3天，于 3 月 3 日加服米索前列醇 600 g，未见胚胎组织物排除，考虑药流后“不全流产”行急诊刮宫。妇科检查：阴道内有 100 g血块，宫颈增粗，约 5 cm，外口堵塞一紫蓝色组织物，子宫增大，考虑为“宫颈管妊娠” ，予搔刮宫颈管刮出组织约 20 g，可见绒毛，术中出血约 300 ml，宫颈呈喇叭状开放，少许流血予纱块填塞 2 张，给予催产素抗炎治疗，次日取出宫颈纱块，无活动性出血。入院 5天治愈出院。例 3，患者，女，35 岁，因停经 48 天，无腹痛性阴道流血 7 天，加重 3 h 于 2005 年 5 月 18 日入院，于 1 天前在本院门诊以难免流产行刮宫术，术中刮出较多血凝块及胚胎组织物约 5 kg，术中出血约 200+ml，术中给予缩宫术及术后给予青霉素、缩宫素治疗，3 天仍有不规则阴道流血与月经相当，无腹痛，术后 3 天因上厕所解小便时突然出现阴道大流血，量多约 1 000ml，且感心难不适，头晕、晕厥 1 次，门诊以不全流产，失血性贫血，失血性休克收入院。G2P1， 2 年前其女因“小儿肺炎”而死亡，无避孕措施。入院检查：T 363 ，P 120 次/min，R 30 次/min，BP 70/50 mm Hg，妇科检查外阴已婚已产型，阴道通畅，内有血凝块，宫颈轻紫、宫颈膨大、宫口松、有胚胎组织物堵塞，宫颈处扪及约 5 cm4 cm4 cm 大小包块，有轻度触痛和压痛，宫体稍大，双附件区未4扪及包块，无压痛，尿 HCG 阳性，超声报告：子宫大小 89 cm45 cm5 cm，宫腔内未见孕囊，宫体下段与宫颈之间探及5 cm45 cm4 cm 不均质低回声包块。术后标本送病检，结果为：变性坏死的蜕膜组织及绒毛组织。入院后给予抗休克，输血800 ml，抗生素预防感染，静推缩宫素 20 u，麦角新碱 02 mg im，立止血 1 g，口服米索前列醇 400 mg 等处理，阴道流血减少。入院 2 h 后做好术前和输血准备，根据患者及家属保留子宫的要求，并再次行分段诊刮术，术中宫腔内出少许血凝块但未见妊娠组织，宫颈管内刮出胚胎组织物 5 g（经再次病检，确诊为宫颈内坏死的绒毛组织） ，术中失血约 200 ml，术中生命体征平稳，术后予以碘伏纱块堵塞宫颈管内，给予抗生素预防感染，缩宫素 10 u im q12 h3，米索前列醇 200 g po qd5，米非司酮 25 mg po bid im5，24 h 后取出宫颈内纱块，有少许出血，术后 1 周仍不规则阴道出血，且量少于月经。术后 7 天复查尿 HCG 为弱阳性，术后 10 天阴道流血干净而出院。15 天后尿 HCG 阴性，超声检查宫腔内未见异常，最后一次清宫术后 38 天，月经复潮，量略比原来增多。2 讨论21 病因 从 1817 年 Hone 报道第一例宫颈妊娠，至今共报道300 余例，它与正常妊娠之比为 11 00056 700，其发生的原因尚不完全明确，也可能与下列因素有关：（1）孕卵游定速度过快或5受精卵发育迟缓，当其到达子宫颈后，才能发育为囊胚体而着床于此；（2）有学者发现本病与以往刮宫史有关，也可以因刮宫所致的瘢痕，使蜕膜发育不全；（3）本病例多发生于经产妇，可能因为产妇的子宫内膜干扰孕卵的正常着床。从本组 3 例宫颈妊娠看，其中2 例有多次刮宫史，1 例为初产妇，无刮宫史。根据该 3 例特点，笔者认为发生这种原因可能与刮宫所致的瘢痕，使蜕膜发育不全及孕卵游定速度过快或受精卵发育迟缓，当其到达子宫颈后，才能发育为囊胚体而着床子宫颈有关，究其原因还需要进一步研究。22 临床误诊原因 本组 3 例，基层医生均误诊为正常妊娠，在临床上按一般处理，结果发生大出血而来我院就治。引起误诊的原因是由于宫颈妊娠发生率很低，基层医生对本病实践经验少，没有警惕性，未详细询问病史及妇科检查，以及超声检查，而导致误诊。23 诊断与鉴别诊断 早期诊断宫颈妊娠重要依据靠医生的警惕性和对本病的认识，详细询问病史，认真做妇科检查以及超声检查。出现下列几种情况，应考虑为宫颈妊娠：（1）停经后出现无痛性阴道流血；（2）妇科检查：宫颈显著膨大，变形、变软、宫颈口扩张、边缘菲薄，而宫体增大不明显，子宫呈“梨形” ； （3）人工流产术中术后有不可控制的阴道流血或反复流血；（4）超声检查：提示宫腔内无妊娠，宫颈增大，包块或颈管内见到妊娠囊；（5）宫腔镜检6查：颈宫扩张，颈管内某处可见到退变的妊娠组织及血凝块，宫腔内清晰而无妊娠囊；（6）宫颈口见到露出组织，可行病理活检，有助诊断。宫颈妊娠应与下列疾病相鉴别：流产、绒癌、前置胎盘、肿瘤等，通过病史、妇检、超声、尿 HCG、病检可明显诊断。24 临床处理 宫颈妊娠一经诊断，应立即收入住院治疗，应及时清除妊娠，避免发生致命性大出血，在刮宫前，应给予输液、输血、手术等一切抢救准备，术中给予宫缩剂，且用碘伏纱条等压迫颈管创口止血。例 2、例 3 均用此法保住子宫。如压迫无效，在抗休克的同时，可试行髂内动脉结扎或及时行全子宫切除术，以抢救患者生命，例 1 采用了子宫全切除术。近年来，为了减少刮宫出血，反复刮宫及避免切除子宫，刮宫前采用了 MTX 及米非司酮和米索前列醇药物治疗，即 MTX 20 mg qd5，也可采用宫颈局部注射，使胚胎死亡，周围组织变性坏死，便刮宫的出血量减少。本组例 2、例 3 行刮宫后，配合 MTX 治疗而成功，米非司酮 25 mg bid5，配合米索前列醇 200400 g po qd5 治疗，使宫颈胚胎组织坏死，变性，脱落而减少反复刮宫。7宫颈妊娠确诊后禁止门诊在无输血、手术无准备下进行盲目刮宫，例 3 因门诊刮宫，术中出血多，术后未收入住院治疗，导致医疗纠纷，虽然保住了子宫及生命，但这个教训应为妇产科医生牢记。