1宫颈病变冷刀锥切术后补充手术的 29 例临床分析 【摘要】 目的 探讨宫颈病变冷刀锥切术后病理升级或切缘阳性患者补充手术的必要性和合适的处理方法。方法 回顾性分析 2003 年12 月2008 年 12 月中 29 例宫颈病变冷刀锥切术后再补充手术的临床资料，并将冷刀锥切术后的病理与补充手术后病理进行分析比较。结果 29 例锥切病人中切缘阳性者 5 例，病理升级者 24 例。该 29 例患者全部补充了手术，术后病理中 24 例无病变（82.1% ） ，2 例病理降低（7.5%） ，3 例与再次手术前病理相符（ 10.4%） ，无1 例出现病理升级。结论 宫颈冷刀锥切术后病理为浸润癌者必须补充手术治疗，而术后病理升级为更高级别病变或宫颈原位癌及切缘阳性者可不需补充手术治疗，改为进行病毒学（HPV）和细胞学随访。 【关键词】 宫颈病变 冷刀锥切术 补充手术 随着妇女病普查普治工作的不断开展，晚期子宫颈癌的患病率逐渐降低，而越来越多的早期宫颈癌和重度宫颈上皮内瘤样变被及时发现，同时患者的年龄日趋年轻化。在根治疾病，减少痛苦的同时，又能保留器官的完整性，提高生活质量，已经成为人们关注的问题。本文对冷刀宫颈锥切术（CKC）后再次手术的 29 例宫颈上皮内瘤样变和宫颈鳞状上皮原位癌病例进行临床分析，讨论宫颈锥切术后切缘阳性或病理升级后合适的处理方式。 1 资料与方法 21.1 一般资料 本文研究了自 2003 年 12 月江西九江 2008 年 12月间因宫颈病变在我院行冷刀锥切术的患者共 528 例，其中术后切缘阳性或病理升级又再次手术治疗的患者 29 例（5.49%） ，平均年龄 36.4（20 江西九江 48 岁）中位年龄 37 岁。 1.2 临床诊断 全部 29 例患者宫颈冷刀锥切术前均行阴道镜下多点活检加宫颈管刮术后病理证实。术前病理诊断 CINII 级 8 例，CINIII 级 13 例，宫颈鳞状上皮原位癌 8 例。术后病理诊断：CINIII级 5 例，宫颈鳞状上皮原位癌 10 例，宫颈鳞癌 Ia1 期 6 例，宫颈鳞癌 Ia2 期 5 例，宫颈腺癌 Ia2 期 1 例，宫颈鳞癌 Ib1 期 2 例。 1.3 补充手术方式 根据初次手术后病理升级或切缘阳性的诊断，2 例 CINIII 级患者因有强烈生育要求而再次宫颈冷刀锥切术（前面切除病变范围小） ；3 例 CINIII 级患者及 10 例宫颈鳞状上皮原位癌患者均行全子宫切除术；6 例宫颈鳞癌 Ia1 期及 4 例宫颈鳞状上皮原位癌患者行扩大全子宫切除术；5 例宫颈鳞癌 Ia2 期患者及 1 例宫颈腺癌 Ia2 期患者行次全广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫术；2 例宫颈鳞癌 Ib1 期患者行广泛全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术+双侧卵巢移位术（年龄分别为 30 岁及 35 岁） ，两次手术平均间隔时间为 20 天（752 天） 1.4 随访 全部 29 例患者均接受了随访，每 3 个月进行了一次妇科检查和细胞学检查及病毒学检查，如 3 次检查阴性则改为 1 年随访，随访时间为 966 个月。29 例患者均无复发，其中一例 CINIII级患者（行两次冷刀锥切术）曾早产一活婴，现健存。 32 结果 2.1 补充手术的原因 初次手术后切缘阳性患者 5 例，其中 CINIII级患者 2 例，宫颈鳞状上皮原位癌 2 例，1 例为 CINII 级切缘阳性且病理为 CINIII 级。初次手术切缘阴性但病理升级 24 例，其中CINII 级有 3 例升级为 CINIII 级，4 例升级为宫颈鳞状上皮原位癌，1 例升级为宫颈鳞癌 Ia1 期；CINIII 级有 4 例升级为宫颈鳞状上皮原位癌，4 例升级为宫颈鳞癌 Ia1 期，2 例升级为宫颈鳞癌 Ia2 期，1 例升级为宫颈腺癌 Ia2 期；宫颈原位癌有 1 例升级为宫颈鳞癌 Ia1期，3 例升级为宫颈鳞癌 Ia2 期，2 例升级为宫颈鳞癌 Ib1 期。 2.2 补充手术的病理结果 补充手术后标本中有 24 例无病变（82.1%） ，其中切缘阳性的患者术后病理均无病变， 2 例病理降级（7.5%） ， 3 例与再次手术前病理相符(10.4%),其中 1 例为宫颈鳞癌Ia1 期，1 例为宫颈腺癌 Ia2 期，1 例为宫颈鳞癌 Ib1 期，盆腔淋巴结均无转移 3 讨论 近年来，子宫颈病的发生率逐年上升并趋年轻化，选择宫颈病变的治疗方法时必须综合考虑患者的年龄、生育愿望和健康状况，患者的社会经济条件，当地的医疗条件和技术水平，患者的随访条件等情况1，而积极有效地治疗宫颈病变，将宫颈癌消灭在癌前状，显得尤为重要。宫颈冷刀锥切是目前公认治疗高度上皮内瘤样变最有效的方法之一，它既可有效切除病变，又可保留宫颈解剖结构、功能及患者的生育要求，它的治疗成功率为大多数报道所证实2，4但其术后的处理也是困扰临床医生的问题之一，尤其是切缘阳性的患者是否要再补充手术一直都有争议，相关报道也不多见。大部分文献资料认为宫颈锥切术切缘是否阳性与病变残存及复发有关，在Murta3的研究中锥切切缘阳性的病变残存率为 14.5%60.7% ，而锥切切缘阴性则为 8.6%16.5%，两者差异显著。另 Reich4报道，CINIII 行冷刀锥切术后切缘阴性者复发率占有 0.35%，而切缘阳性者则有 21%。在本次研究中，初次手术后切缘阳性患者 5 例，补充手术后标本均未见病变，病变残存率 0%，考虑原因有：1 宫颈锥切术宫颈切除范围较大，此次研究中全部病例均在我院住院治疗，切除宽度均在病灶边缘外 0.51.0 厘米，锥高延至颈管 22.5 厘米，并将鳞柱状上皮交界处一并切除。据李楠等5报道切除锥底直径达 2.3 厘米，锥高 2.5 厘米时，13 例宫颈原位癌和 1 例 CINIII 患者无 1 例切缘阳性，随诊无复发。 2 此次研究中初次手术后切缘阳性患者例数较少。3 可能存在病例取材的误差。故我们认为如果是宫颈冷刀锥切治疗宫颈上皮内瘤样变 III 级及宫颈原位癌，只要是操作者熟练，切除范围和深度足够，术后病理切缘阳性患者可不需补充手术，而通过病毒学（HPV）和细胞学进行随访和监测应该是安全的，因为宫颈细胞学检查结合 HPV 检测是可以提高宫颈癌筛查的敏感性的。另本次研究中，初次手术切缘阴性但病理升级 24 例，补充手术后标本有病变 5 例（21.1% ） ，其中病理与补充手术前相符3 例，均为宫颈浸润癌，病理降级 2 例。19 例（78.9% ）补充手术后标本无病变残存，全部病例平均随访时间为 38 个月，均无复发。5故我们认为初次手术后病理升级至 Ia1 期Ib1 期的浸润癌是必须要补充手术治疗，而病理升级为 CINIII 级或宫颈鳞状上皮原位癌的患者，如随访条件好，当地医疗水平高也可密切通过病毒学（HPV）和细胞学进行随访和监测，无需补充手术治疗。 参 考 文 献 1郭苗普，杨冰，杜照敏.宫颈环行点切术（ LEEP）在宫颈上皮内瘤变的诊断和治疗中临床观察J，中国现代实用医学杂志，2005，4（4） ；21-22. 2吴海根，罗兵，李隆玉等；术中冰冻切片检查高度宫颈上皮内瘤样病变冷刀锥切切缘的价值探讨J，江西医学院学报，2006，46 （ 5） ；73-75. 3MurtaEF，ResendeAV ，SouzaMA et al.Inportance of surgical margins in conization for ceruical in traep ithelial neop lasia grade Arch Gynecol obstet,1999,263(2) ；42 4Reich O, Lahousen M, Pickel H et al,Cervical in traep ithelial neop lasia long-termfollw-up after cold-knife conization with involved margins Obstet Gynecol.2002.99(2);193. 5李楠，章文华；宫颈上皮内瘤变 150 例临床分析J ，实用癌症杂志，2001，16 （2） ；140-143.