1手术治疗老年胫骨平台骨折胫骨平台骨折常常影响并波及胫骨平台关节面，引起关节面的不平整，有时还可合并半月板，甚至交叉韧带、侧副韧带的损伤，肢体对线的改变以及膝关节的不稳定，如果处理不妥当易造成不良后果关节疼痛和功能障碍。因此，如何恰当治疗以避免此种情况的发生成为大家关心的课题。治疗方法上的争论由来已久，不成功的手术治疗其后果较非手术治疗更差。近年来随着手术和内固定物的进步，对移位骨折多主张手术复位内固定，在解剖复位的基础上，最大限度的恢复膝关节的功能。 1 治疗方法 1.1 术前准备拍摄膝关节正侧位片及胫腓骨正侧位片，常规行膝关节 CT 检查及三维重建，并作膝关节 MRI 检查。开放性骨折急诊手术; 闭合性骨折先使用石膏或支具外固定，抬高患肢，使用脱水剂促进肿胀减退，并行合并症的治疗。患者均手术治疗，手术时间为伤后 310d。所有患者入院后进行全面身体检查，如血尿常规、肝肾功能、血糖、心电图、胸片、彩超、动态心电图等。老年患者常患有糖尿病、高血压、心脏病、呼吸道疾病、脑血管病，对糖尿病进行降血糖，控制在 10.0mmol/L 以下，对高血压者予降血压，有冠心病予营养心肌，改善心功能，有肺部感染结合影像学检查结果，术前予抗感染治疗，并予雾化及拍背排痰，以改善肺功能等，调整全身状态使其能耐受手术。 21.2 手术方式手术在连续硬膜外麻醉或全身麻醉下进行。取仰卧位，多采用内侧、外侧或前正中纵切口，外侧切开胫前肌时注意避开腓总神经。复位骨折块，尽量使胫骨平台关节面达解剖复位。暴露清理骨折块时尽量保留带有软骨面的骨折块。先以多根克氏针多方向固定骨折块，然后选用合适的髁钢板、空心加压螺纹钉(螺帽处带有垫片)、 “T”型或 “L”型支撑钢板、高尔夫钢板及锁定钢板内固定，骨折块压缩塌陷者行人工骨植骨填充。术中行 C 型臂透视，以防止肉眼不能发现的骨折达不到很好复位，术中尽量不打开关节囊。如合并前交叉韧带损伤、半月板损伤等，则打开膝关节，前交叉韧带止点损伤予以修复并内固定，半月板损伤行成形或切除术，冲洗关节腔，注入透明质酸钠，放置引流管，缝合切口。 1.3 关节功能锻炼锻炼视骨折及手术情况选择，一般术后第 2 天开始进行肌肉收缩活动，术后 57d 即在病床上行 CPM 功能锻炼，CPM 角度及速度由小到大，根据患者骨折、手术情况及患者适应性逐渐调整。术后 6 周起可以扶双拐下地行患肢不负重运动，术后 3个月可以负重行走。对严重粉碎性骨折内固定不够稳定者，术后CPM 时间适当延后至 23 周，下地时间根据复查 X 线情况适当延后，待骨折愈合坚实后(一般 34 个月) 开始完全负重。合并半月板或交叉韧带损伤、侧副韧带损伤及骨质疏松较严重者早期不作 CPM锻炼。 2 讨论 32.1 老年患者围手术期处理相当重要老年患者大多合并有一种或多种基础疾病，术前准备尤其重要。患者入院后进行有关检查，对患有糖尿病、高血压、心脏病、呼吸道疾病、脑血管病等患者，其心、肺、肝、肾等脏器功能欠佳，术前分别进行降血糖、降血压、改善心肺功能等，调整全身状态，使其能够耐受手术。患者无论是保守还是手术治疗，无论是急诊还是择期手术，均应做常规心电图、心脏超声，择期手术者做动态心电图;高血压者做降压、营养心肌、改善心功能治疗;糖尿病者做降血糖治疗，同时检测心肺功能。2.2手术时机的问题对于软组织损伤严重者，应在伤后 710d 待肢体消肿后手术，这样可降低早期并发症(皮肤坏死、感染、肿胀加重引起的骨筋膜室综合征);而对软组织损伤较轻者，可待术前准备完善后即手术。 2.3 手术方法的选择由于老年患者对手术及麻醉的耐受较差，手术前仔细阅片，分析骨折块部位、移位方向及关节面塌陷程度，制定较合理的内固定方法，手术时可以尽量缩短手术时间、减少手术创伤。手术时要尽量做到骨折复位、上螺钉一次成功，反复多次复位及上螺钉会加重创伤及骨折程度。对骨质疏松者要使用具有支撑作用的接骨板，具有支撑作用的接骨板比单用加压螺钉更有利，骨折稳定愈合快。对有骨质缺损者植入人工骨或异体骨，尽量不植自体骨，因为取自体骨又增加一次创伤，且延长手术时间，因老年患者多合并骨质疏松。合并半月板、侧副韧带、交叉韧带止点等损伤，应一期手术，避免再次手术影响关节功能恢复。因半月板起传导载4荷，维持关节稳定性，协助润滑关节的作用，切除可至关节不稳，术中尽量保留，无法保留者才行切除。手术在 C 型臂下进行，可以减少手术野的显露，在保证骨折对位的前提下，减轻手术创伤，并能观察调整钢板螺钉的位置。 参考文献 1杜明奎，王秋根，纪方，等.胫骨平台骨折疗效的影响因素 J.中华创伤骨科杂志，2006，8(3)：293-294. 2荣国威，王承武.骨折M. 第 1 版. 北京：人民卫生出版社，2004：1027. 3王亦璁.骨与关节损伤 M.第 3 版. 北京：人民卫生出版社，2003：1037-1038. 4朱树光.胫骨平台骨折治疗方案选择 J.实用骨科杂志，2006，12(2)：171-172.