1抗生素颗粒骨置入加肌瓣填塞治疗胫骨骨髓炎【摘要】 目的 观察胫骨骨髓炎的治疗效果。方法 对 20 例胫骨骨髓炎行病灶清除，含敏感抗生素人工颗粒骨置入加肌瓣填塞，并选择适当外固定。结果 随访 15 年，近期及远期效果良好，仅2 例胫骨骨髓炎分泌物时间较长，换药治愈。结论 彻底清除炎性病灶、消除死腔、保持局部有效的抗生药物浓度、适当的外固定，是治疗胫骨骨髓炎的有效方法。 【关键词】 胫骨骨髓炎 人工颗粒骨 肌瓣填塞胫骨骨髓炎是骨科常见病之一，病程长且难以治愈，手术失败率、感染复发率高，是骨科医师多年探索解决的一个难题。手术治疗方法很多，每种方法各有优缺点及各自的适应证。自20032007 年期间，我院采用含敏感抗生素人工颗粒骨置入加肌瓣填塞治疗胫骨骨髓炎 20 例，均取得优良效果，现报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组 20 例，男 13 例，女 7 例；年龄982 岁，平均 42 岁。受伤原因：车祸伤 12 例，高处坠落伤 4 例，重物压伤 3 例，其他(无外伤)1 例。原始病因：开放性骨折内2固定感染致骨髓炎 12 例，闭合性骨折内固定感染致骨髓炎 7 例，血源性骨髓炎转变成慢性骨髓炎者 1 例， 。病程最短 6 个月，最长11 年。入院时有内固定材料 11 例，内固定材料已取出 8 例，非手术 1 例。20 例均行脓液细菌培养及药物敏感试验，金黄色葡萄球菌 7 例，铜绿假单胞杆菌 5 例，表面葡萄球菌 3 例，溶血性链球菌 2 例，混合感染 3 例。20 例患者均对阿米卡星、万古霉素敏感，选择性头孢类药物敏感。1.2 治疗方法1.2.1 术前准备 检查病人一般情况，有无内科合并症，抗生素在取完标本后足量应用。所有病例均行术前病灶细菌培养加药敏试验，选用敏感抗生素术前抗感染治疗 2 周余，纠正贫血，增强抵抗力，创口换药，保持窦口通畅。1.2.2 手术方法 a)手术应在充气止血带下进行，先行病灶清除，选择便于清除病灶和软组织条件较好的部位作切口，有窦道先切除窦道，显露骨感染区域，有内固定材料的一并取出，不留异物。在适当的骨皮质上钻孔，造成窗形，用骨刀去除开窗的骨块，将整个骨髓腔敞开，清除炎性肉芽组织、脓液及游离死骨。如硬化骨封闭了两端的髓腔，咬除骨折断端硬化骨，打通髓腔。清除病灶后，反复以 3双氧水、0.1。新洁尔灭浸泡冲洗，盐水冲洗后，再用3碘伏溶液局部浸泡 5 min，生理盐水庆大霉素溶液冲洗。然后修复处理创面。b)切取腓肠肌肌皮瓣，以备充填清创后所留腔隙。常采用腓肠肌内侧头肌皮瓣，既可填充骨腔，又可覆盖皮肤。c)制备人工骨珠链。将相应量的敏感抗生素粉剂和骨水泥混合搅拌，浓度到能捏住即可，再制成小药片状颗粒。切取自体髂骨条，将自体髂骨条及含敏感抗生素人工颗粒骨骨腔内置入，以带蒂肌瓣皮下翻转充填胫骨骨腔，一期严密缝合伤口。供皮区的缺损，植以全厚皮，一次消灭创面。d)如有骨缺损不稳定可使用外固定架，根据病人骨缺损情况术中需固定的患者，可选择合适的外固定方式固定骨折，本组单臂外固定支架固定 8 例，石膏托固定 5 例。1.2.3 术后处理 术后 23 d 引流量明显减少后拔除引流管，选用敏感抗生素静脉给药 2 周余，再口服抗生素 12 周。伤口 2周拆线。2 结 果本组 20 例随访最少 1 年，最长 5 年，近期及远期效果良好，仅 2 例胫骨骨髓炎分泌物存在时间较长，换药治愈，并证实其复发系病灶清除不彻底，髓腔残留小死骨所致。3 讨 论4慢性胫骨骨髓炎是骨科常见难治病之一。造成胫骨骨髓炎的原因多为：a)开放性骨折伤口严重污染，早期清创不彻底；b)术后用药不合理、不及时，其中有药品对致病菌不敏感或药量不足，用药时间不够长。c)骨折术后血肿引流不彻底，抵抗力低下时血肿细菌繁殖大量生长。d)开放性骨折后软组织缺损骨外露造成感染等。当新形成的骨壳及纤维组织将感染的组织及死骨包起来之后，临床暂时会得到缓解，但在适当条件下又会发生炎症，这些病变周而复始地发展下去，长期不愈合就形成窦道，演变成慢性骨髓炎。表现为骨内有空洞、骨质硬化、死骨、炎性肉芽组织和脓液，骨外有窦道及瘢痕化增生。使本病时发时愈，迁延日久，反复发作，使身体免疫力及抗生药物难以到达局部，为致病菌潜伏和繁殖提供了良好的外环境，产生耐药菌群，且常为多种细菌混合感染。只有对慢性胫骨骨髓炎病灶周围缺血的软组织，死骨、硬化骨进行彻底的切除，再通骨髓腔，才能为全身免疫力及抗菌药物发挥作用创造条件。治疗的关键在于彻底清除病灶，同时改善局部血液循环，提高抗菌效能，促进骨与软组织的修复，而清创后常留下大的死腔，需要进行适当的骨与软组织缺损重建，以防止感染复发和大块骨缺失造成的不稳定1 。本院采用的含抗生素珠粒骨置入加肌瓣填塞治疗方法是：使用含敏感抗生素珠粒骨加自体松质骨作植骨的填充剂，能在局部组织持续释放较高的敏感抗生素浓度，具有局部抗生素浓度高而血清5浓度很低，全身毒性亦较低的优点，可避免毒副作用的发生2 ，还能为彻底清创后填充骨腔植骨提供了条件。自体松质骨成骨潜力大，存活时间长，能直接提供活的骨细胞，同时松质骨内存在基质干细胞，具有很强的分裂增殖能力和多分化潜能，可发挥其诱导成骨和骨传导功能。植骨量必须充分，局部不留死腔。采用局部肌瓣填塞骨腔可带入血运及抗生素，既可填塞骨腔，又能一期将伤口闭合，覆盖皮肤，易于愈合3 。彻底清创是根除感染的重要措施，术中需彻底清除骨折端的瘢痕组织、死骨、硬化骨等，并打通髓腔，同时取出内固定物是手术成功的条件之一。外固定架固定骨折，它能有效维持骨折的复位，对软组织损伤较小，利于换药及观察伤口肉芽组织生长情况，而且不影响功能锻炼。【参考文献】 1Canale ST.坎贝尔骨科手术学M.卢世璧译.济南：山东科学技术出版社，2001：578580.12王希峰，邓长云，何昀宏，等.反复多次清创骨水泥珠链置入治疗慢性骨髓炎J.中华现代外科学杂志，2006，3(19)：15971598.13胥少汀，李昭荣. 慢性骨髓炎的手术治疗J.中国骨肿瘤骨病，2003，2(5)：286289.