1运动创伤的局部注射治疗局部注射疗法和按摩、针灸、物理治疗、药物外用已是保守治疗肌肉、肌腱、韧带等软组织损伤和一些关节伤病的重要手段。由于局部注射疗法疗主要作用于局部，全身副作用小，疗效显著起效快，尤其在治疗运动小创伤中更显现其优越性。为了正确应用局部注射疗法，要求医生对伤病要有正确的诊断；掌握人体解剖；熟悉所使用药物的性能、适应症，不同伤病恰当的注射剂量及配伍，注射时机、间隔，注射次数等。需要提请注意的是实施注射的医生最好是检查诊断医生本人，才能注射到正确的部位深度和范围，注射后还应再检查症状和体征，验证是否注射到了伤病所在。运动员局部注射用药，要按照世界反兴奋剂机构（WADA）公布的最新禁用清单中的相关规定，了解赛内、赛外使用时机，申报程序。如果注射者不太了解这方面的知识，注射前应寻查有关资料和询问运动员兴奋剂管理机构。 运动小创伤的病理变化一、急性小创伤组织损伤出血 炎症反应肿胀、血管扩张充血 肉芽增生机化 瘢痕形成。二、治疗早期是减少出血防止肿胀炎性反应 促使愈合，但是要防止瘢痕过度增生。三、慢性小创伤病理变化有瘢痕增生、组织退变，和继而引起的慢性炎症反应、粘连、硬化、组织增生增厚。局部注射常用药物及注意事项一、糖皮质激素（一）局部作用机制1、糖皮质激素使血管收缩减少充血、减少水肿、减轻炎症。抑制炎症部位炎症早期白细包的粘附、迁移和聚焦，防止炎性反应进一步发展。2、抑制纤维母细胞的过度增生。消除粘连，并减少瘢痕形成。3、抑制中性粒细胞、巨噬细胞的吞噬作用、酶释放以及炎症前细胞因子（尤其是白细胞介素-1 以及肿瘤坏死因子）的释放。4、 使对应的白三烯、前列腺素的产生减少。5、 糖皮质激素抑制环氧化酶 2（COX-2）的产生。26、 诱导淋巴细胞的调亡，防止炎性反应进一步发展。7、关节软骨损伤，糖皮质激素能够保护血浆中的溶酶体膜不被破坏，抑制炎症相关酶作用（如组织蛋白酶可溶解关节软骨基质） ，从而保护关节软骨。（二）适应症肌肉韧带的拉伤、扭伤、滑囊炎、滑膜炎、腱鞘炎、腱围炎的炎症反应前期和反应期，关节软骨损伤，慢性劳损伤的炎症反应和粘连。关节镜手术术后。（三）糖皮质激素常用四种制剂的效果和作用时间（见表 1）类 别 药 物 功 效 半效期（小时） 持续时间（周） 相当剂量短效 氢化可的松 1.0 8-12 1 20中效 甲基强的松龙 5 12-36 2 5曲安奈德 5 12-36 2-3 4长效 得宝松（倍他米松） 30 36-54 3 0.6（四）副作用及注意事项每疗程一个部位注射不应超过 2-3 次， 。多次和大量注射，可能引起组织退变、硬化、坏死、腱断裂、关节软骨变薄、退行性变；注射过浅在皮下，会引起皮下脂肪减少，皮肤色素消失。因为其抑制纤维母细胞生成，故影响创伤的愈合和坚度；抑制局部感染的表现（可推迟 2-3 周） ；个别病人可出现全身反应，如潮红、胃肠反应；影响月经周期等。（五）禁忌症 感染各种化脓性疾患：糖皮质激素会减少局部血液循环抑制机体抗感染的反应机制，使感染炎症扩散；急性肌腱、韧带断裂：糖皮质激素抑制纤维母细胞增生及血运影响愈合；骨折：影响骨折的愈合生长。糖尿病病人：局部注射糖皮质激素可引起血糖暂时升高（血糖高时不宜注射） 。二、玻璃酸钠（一）玻璃酸钠在关节内的分布及存在玻璃酸钠是由 D葡萄糖醛酸（ Glucosamine）和 N乙酰氨基葡萄糖(Glucuronic)构成的大分子链状的复合体,为高分子量物质。其分子量在 20720 万范围内。(C 14H20NNAO11)n。其特性为白色无定形或纤维状固体。制剂为无色澄明粘稠状液体，无毒性，无抗原性，无致炎性的粘弹性物质,与水结合后具3有高度的粘弹性。（二）骨关节疾患关节内的改变和玻璃酸钠的作用机制：当关节内注入外源性的高分子量玻璃酸钠后，有防止关节软骨破坏的作用，对损伤的关节软骨有促进愈合及修复作用，同时有缓解疼痛的作用。这些作用是通过以下机制发挥的：1.提高了游离状态的玻璃酸钠，参与细胞外液的电解质和水的调节；2.与水结合变成弹性体软骨所受的应力下降；在软骨、滑膜表面聚积形成“亮板” ，恢复了已破坏的屏障，保护基质的流失；3.增加了关节的缓冲作用；并起到了滑润关节的作用；与糖蛋白结合阻止其参与炎症的过程；4.进入基质促进硫酸软骨素和糖蛋白的合成修复损伤的软骨；5.减少滑膜的通透性从而减少滑液的渗出；覆盖并保护痛觉感受器缓解疼痛；6.清除氧自由基保护软骨，且有助于清除细胞碎片。（三）玻璃酸钠临床应用的适应症1.用于关节疾患：滑膜炎、骨性关节炎、创伤性关节炎、髌骨软骨软化症、类风湿性关节炎、肩关节周围炎等。2.手术后注射保护软骨减轻术损伤退变。3.用于肌腱手术后防止术后粘连。（五）副作用：如果提取不纯可有轻度疼痛反应。如注射到关节外和囊腔外组织没有效果，而且要有疼痛反应 25 天。（六）禁忌症：急性、慢性化脓性关节炎，关节结核和出血性疾患如血友病。三、爱维治（Actovegin 小牛血清去蛋白提取物）爱维治是小牛血清提取的去蛋白诱导剂，含有 30%的有机成分（包括糖脂、多肽、氨基酸、碳水化合物和脂类的中间代谢产物） ，以及一些微量元素。（一）作用：改善组织细胞氧和葡萄糖的摄取和利用，使细胞能量代谢趋于理想状态。促进纤维和血管内皮细胞的游走和增殖，具有促进创伤愈合的作用。（二）适应症：腱围炎和肌肉拉伤。4四、透明质酸酶（一）作用：血管扩张充血、增强炎性反应，毛细血管增多通透性增强；纤维母细胞增生，活性增强。（二）适应症：慢性损伤，使局部充血改善循环。急性损伤出血，注射于中心及其周围，可促使出血吸收。（三）用量： 300-1000u 加利多卡因等。五、局麻药 一般作为辅助药物视注射部位的大小加入适当的容量。（一）局 麻 药 的 主 要 作 用 是 ：1.作为赋形剂用来稀释主用的药物；另外局麻药能增大一定的容积布满病变范围，还可以凭借容积的张力冲开松解轻度粘连；2.止痛作用：局麻药本身可以止痛缓解症状减轻病痛；3.验证、诊断作用：可以做注射效果的指示剂。（二）常用局麻药1.普鲁卡因（procaine）：优点是毒性较小。缺点易发生药物反应。2.盐酸利多卡因（lidocaine hydrochloride 赛罗卡因 xylocaine）：效果稳定起效快。一次最大剂量不超过 400mg，用于局部麻药限制在 200mg.。注入血管会引起晕厥。3.布比卡因（bupivacine）：起效慢，作用时间长（可持续 6-8 小时） 。注入血管内会引起惊厥或严重的心脏中毒反应。局麻用药浓度宜在 0.25%左右。最大用量不超过 150mg。多用于临时止痛。4.盐酸罗哌卡因（耐乐品） 除做为赋形剂外也为长效止痛剂，起效时间 1-5 分钟，作用时间可持续 6 小时。可用于临时止痛。局麻浓度 0.5%左右为宜。最大剂量不超过 200mg.。误入血管可能会引起中枢神经中毒惊厥或严重的心血管中毒反应。六、局部药物注射的注意事项（一）无菌操作：注射中无菌操作技术。（二）注射过敏及晕厥反应的处理： 注射后患者出现头晕晕厥等异常现象，应即刻令患者平卧，并检查患者的脉搏血压及呼吸并随时观察，必要时给以相应的抢救药物。如呼吸心跳停止应即刻给以人工呼吸和心脏按摩，立即组织抢救。各种伤病的局部注射治疗5一、肩部损伤（一）肩锁关节扭伤1.临床表现：多为肩部着地间接暴力致伤。局部疼痛肿胀，或有畸形。检查肩锁关节处肿胀、隆突，压痛。肩关节活动时疼痛，上肢牵拉痛。X 线检查除外脱位或半脱位。2.注射药物：复方倍他米松或康宁克痛 0.5c.c.+i%-2%盐酸利多卡因 1.5c.c.。3.操作：找到肩锁关节压痛点刺过皮肤在韧带表面注入药物一半，然后刺入关节注入剩余药物。（二）胸锁关节扭伤 1.临床表现：胸锁关节肿胀或有锁骨近端向前凸出畸形，压痛。2.注射药物：复方倍他米松或康宁克痛 0.5c.c.+1%-2%盐酸利多卡因 1.5c.c.。3.操作：找到压痛点将药物注射到韧带表面。如关节肿胀，应注射到关节内半量。（三）肩袖损伤（创伤性肩袖肌腱炎） 1.临床表现：肱骨及大小结节压痛，肩关节外展、反弓、内外旋抗阻力痛，或有上述超常范围被动活动痛。肩袖腱是由四个腱组成，病变可能以 1-2 个为主，以冈上肌腱病变最为多发。诊断时应以注意，以找准病变部位。MRI 检查有时可见腱变性表现。应注意有无肩峰下滑囊炎、肩袖腱断裂。2.注射药物：复方倍他米松或康宁克痛 0.5c.c.+1%-2%盐酸利多卡因 2c.c.。3.操作：找到压痛点，针头斜面向下刺过皮肤，达到硬韧面即可注入药物。（四）肩峰下滑囊炎 1.临床表现：肩关节被动活动痛，活动范围受限，如被动外展、反弓，内、外旋疼痛。可有肩袖抗阻痛的表现。如为单纯肩峰下滑囊炎，牵拉下抗阻痛即消失。否则为两者合并损伤。2.注射药物：复方倍他米松或康宁克痛 1c.c.+1%-2%盐酸利多卡因 5c.c10c.c.。3.操作：常用入路有三：(1)肩峰前入路。 （2）肩峰后入路，肩峰后下缘。 （3）肩峰外下入路。（4）如果疑有滑囊皱襞潜入肩峰下可于肩峰前外侧肩峰肱骨头之间向后刺入。（五）肩胛下肌腱下滑囊炎1.临床表现：疼痛在三角肌肱骨头前内侧。主动外展痛。检查：压痛点在肩胛下肌腱小结节止点和内侧，被动外旋痛，抗阻力内旋痛，极度内旋也可引起疼痛。2.注射药物：复方倍他米松或康宁克痛 0.5c.c.+1%-2%盐酸利多卡因 1.0c.c.。 3.操作：肱骨外旋找到肱骨小结节处压痛点，若是滑囊炎压痛点多在小结节腱止点的内侧。末端病在肱骨头的小结节。针头退至皮下再进针到腱止点的表面注入另一半药液。（六）运动员肩过度外展综合征1.临床表现：有上述运动史。发病初期觉上肢酸累无力，继而逐渐出现神经麻痹症状，常见于正中神经和尺神经。检查：上肢外展时桡动脉减弱，神经支配区麻木加重，头患侧倾更明显 。喙突下6tinel 征（+）性。 2.注射药物：复方倍他米松或康宁克痛 0.5c.c.+1%-2%盐酸利多卡因 2c.c.。3.操作：针头穿过胸小肌抽无回血无麻串推药无阻力即可注药。（七）肩胛上神经损伤1.临床表现：逐渐出现症状，而且症状开始轻微隐晦不易发现。患肢易疲劳、力弱。检查：双侧对比患侧冈下肌萎缩或冈上肌同时萎缩。肌电图检查异常。MRI 检查除外腱鞘囊肿。2.注射药物：复方倍他米松或康宁克痛 0.5c.c.+1%-2%盐酸利多卡因 2c.c.。3.操作：限于冈下肌萎缩者于肩胛冈根部上或下斜向肩胛冈根部刺入达骨面，注射药物。如冈上肌、冈下肌同时萎缩病变在肩胛切迹处注射点应在肩胛切迹处。于肩胛骨上缘外 13 处找到压痛或有串麻，即是注射点。二、肘部损伤（一）肱骨内上髁炎（又称高尔夫肘）1.临床表现：肱骨内上髁处压痛，前臂旋前抗阻痛，抗阻屈腕痛，甚至被动前臂旋后痛。2.注射药物：复方倍他米松或康宁克痛 0.5c.c.+1%-2%盐酸利多卡因 2c.c.。3.操作：找到内上髁压痛点，针头刺入深筋膜下注入一半药物，然后针头深入到肌肉之下再注入剩余药物。（二）肱骨外上髁炎（又称网球肘）1.临床表现：上述病变处压痛（+）性，抗阻伸腕痛（+）性，Mill 征（+）性。2.注射药物：复方倍他米松或康宁克痛 0.5c.c-1c.c.+1%-2%盐酸利多卡因 2c.c-3c.c.。视病变范围而定。3.操作：视病变范围决定注射几个点：（1）病变限于外上髁，药物注入伸筋膜下及肌肉下；病变限于外侧关节隙，药物注入关节隙滑膜外；（3）病变限于外上髁前肌肉下间隙，药物注入肌肉与骨之间，即针头达到骨面后稍退后再注入药物。2 周可重复注射。（三）肘内侧副韧带损伤1.临床表现：伤后肘内侧痛，急性期内侧肿胀甚至引起关节滑膜炎。肘内侧关节隙或其附近上下压痛，外翻实验（+）性。外翻只痛不松是为损伤（拉伤） ；同时松弛开口感则为韧带断裂。0（伸直）位松弛开口感为前束断裂；30 位松弛开口感为后束断裂。2.注