1护理文书书写与医疗纠纷防范【关键词】 护理文书;医疗纠纷随着人们法律意识的不断增强和医疗事故处理条例等相关法律法规的出台，从各方面对护理工作提出了更高的要求。在卫生部医政司编写的病历书写基本规范中明确规定:护理文书是指护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，包括体温单、护理记录单(一般护理记录单、危重患者护理记录单)，并要求护理文书记录应当客观、真实、准确、及时、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐瞒、销毁护理文书等资料。因为护理文书不但为患者在住院期间的病情提供有价值的信息，特别是当涉及医疗纠纷时，也是支持医院、医师、护士公平评价事实的关键证据及重要法律依据。因此，我院狠抓护理质量，重点为护理文书书写，现就临床工作中存在的问题谈一下对策及体会。1 护理文书书写易存在问题1.1 法律意识淡薄，自我保护意识差 护理文书作为记录患者住院期间病情发展、转归的一个动态记录，在发生医疗纠纷时，对医院举证有着重要作用。但有的护理人员因为法律意识不强，在记录时不客观、不及时，记录甚至存在前后矛盾等情况，一旦医疗纠纷发生时，这样的护理文书对医院、医护人员只能证明工作不到位，2对事故或差错有不可推卸的责任，从而自己造成举证不利，甚至举证失败。1.2 责任心不强，病情观察不仔细 在护理过程中，对接受检查、治疗、用药后观察不及时，患者反映病情时不及时报告、记录或发现病情变化时因责任心不强，觉得问题不严重，而未进行任何处理、记录，在实际工作中常常会有做了不记的情况，一旦医疗纠纷发生护理人员虽一再强调事情自己做了、处理了，但没有书面的记录证明自己的所作所为，而出现举证困难。1.3 追求护理文书书面整洁，忽略法律效应 为了应付上级或护理质量检查，重新抄写或更改记录，随意签名、甚至代签名，忽略护理记录所要求的真实性，当纠纷发生时，记录做得再好也失去法律效应，相反会承担不该承担的责任。1.4 漏项、涂改 在记录过程中不认真、不严格执行查对制度，医嘱无签字，记录无时间，或记录涂改， 病历书写基本规范明确要求，当有错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名。如用刀片刮去原来字迹或为整洁重新抄，特别是一些重要的时间点、数据等，给人的印象是要隐藏不真实，一旦发生纠纷反而降低了可信度。31.5 各班协调关系差，交接班形式化 医护人员对交接班工作不重视，对重点患者为进行重点交接，常常导致上一班病人情况严重，下一班无任何记录，以致记录不连贯，前后不一;或上一班有治疗处理，但下一班无病情、治疗情况的反馈。2 防范对策2.1 提高自我保护意识及法律意识 在实践工作中，护士常常为了完成各项治疗、护理，尽快解决病人健康的问题，而忽略在解决问题中应注意的一些潜在法律问题，因此加强对医疗事故处理条例 、 护士管理条例等与护理人员密切相关的法律知识的学习，做到知法、懂法、守法，用法律来规范自己的行为，尽职尽责地为病人服务。2.2 加强基础理论学习 护理人员在观察病情时不能及时发现问题，或发现问题不能处理，往往是基础理论知识不扎实，所以加强基础学科、专业知识的巩固学习非常有必要。2.3 规范护理文书书写，加强质量督查 组织护理人员对病历书写基本规范进行认真学习，全面客观、真实、准确、及时、完整的对护理文书进行书写，护士长、护理部加强对护理、书写质量进行督查，及时发现问题，及时反馈。我院曾发生过 1 例病人意外死亡，护理人员发现及时，但抢救无效，患者家属到医院指明要4看护理记录，因我院对护理管理、护理文书书写质量抓得紧，记录详细、准确、真实、及时，家属未提出异议，从而避免了医疗纠纷的发生。规范的护理文书，在处理医疗纠纷过程中起着举足轻重的作用。2.4 加强医护沟通，避免医护记录不相符 在工作中，医师、护士记录不相符，如过敏史、遗传史、年龄等不相符的情况，医护人员应严格执行医院规章制度，在采集病史方面加强沟通，不可我行我素、弄虚作假，在发现记录不符时要及时找相关人员进行核实，要求实事求是。2.5 严禁涂改，妥善保存病历 在进行护理文书书写前应了解病情，做到心中有底，记录力求文字工整、字迹清晰，杜绝潦草或我字体。住院病历使用后放回病历柜，出院病历按要求整理后交护士长，及时归档，防止遗失。3 体会“三分治疗、七分护理” ，护理工作在诊疗病人疾病及康复过程中占有重要地位，工作责任重大，要求护理人员具有良好的职业素养，加强对法律知识、基础知识、规范的学习，严格执行医院各项规章制度和各项护理操作规程，提高业务知识水平，强化质量意5识，加强责任心，提高写好护理文书质量的自觉性，加强法律意识及自我保护意识，提高对医疗纠纷的防范意识，提高医疗、护理质量，切实做到“以人为本” 。