1非典型结核性中耳炎 5 例【关键词】 非典型结核性中耳炎1 病例介绍例 1,男 ,10 个月，因双耳流脓 4 个月 ,伴耳后包块 10 天入院。体检: 双外耳道较多稀薄脓液，双鼓膜中央性大穿孔，鼓室内可见肉芽组织,右耳后可见 4cm 大小包块, 质软,有波动感 ,压痛明显。胸片结果正常。CT 示右侧乳突骨质破坏, 右侧耳部软组织明显肿胀，密度不均匀，双侧鼓窦区、鼓窦入口见程度不一软组织密度影。行右乳突凿开术,见乳突骨皮质破坏，中耳乳突腔被灰白色肉芽组织充满。肉芽组织送病理检查报告为炎性肉芽组织伴干酪样坏死及大量呈花环状的多梭巨细胞，病理诊断为“中耳结核” 。诊断:双侧结核性中耳炎伴右耳后骨膜下脓肿。例 2 ,男 ,37 岁,左耳间隙性流脓伴听力下降 5 个月入院。检查:左外耳道通畅干燥，鼓膜完整无穿孔,呈蓝色, 光锥反射消失。纯音测听示: 左耳语频气导平均 35 dB ，声导抗测试:左鼓室压图 B 型。胸片和 B 超示胸腔微量积液,结核 PPD2Ig G/ IgM 和洁明试验阴性,鼓膜穿刺无液体。手术探查时见鼓室和鼓窦入口有肉芽组织,初步诊断为“胆固醇肉芽肿” 。肉芽组织病检报告为结核结节形成,干酪样2坏死。诊断:左耳结核性中耳炎。例 3,女 ,20 岁,因左耳流脓 2 年, 听力丧失 1 年入院。2 年前出现左耳流脓和听力下降,1 年后左耳全聋。检查 :左外耳道充满肉芽组织及脓性物,胸片示双肺型结核, 血沉 50mm/20 min, 纯音测听示左耳全聋。取外耳道肉芽组织送病理学检查报告为“炎性肉芽” 。行左耳乳突根治术,见中耳乳突腔有肉芽组织及脓性分泌物蓄积,听骨坏死。肉芽组织再次送病理学检查,报告为“中耳结核”,中耳腔脓液经抗酸杆菌涂片检查阳性。诊断:左侧结核性中耳炎伴左耳全聋。例 4，男,49 岁, 双耳间歇性流脓伴听力下降 10 年入院。10 年前出现双耳间歇性流脓和听力下降,1 个月前双耳听力基本丧失，左耳耳后脓肿形成,脓肿于当地卫生院切排后伤口不愈合。检查:双外耳道充满脓性分泌物,右乳突尖处有皮肤瘘口与肉芽。胸片示双肺型结核, 血沉 63 mm/ 20 min ,纯音测听示双耳全聋。瘘口肉芽组织送病理学检查，报告为“炎性肉芽肿” 。右乳突部瘘口予以局部引流换药，同时抗结核治疗后一个月，右乳突瘘口开始愈合。临床诊断：双侧结核性中耳炎。例 5，男,30 岁, 因右耳疼痛流脓 1 个月,发热 1 周入院。1 周前出现畏寒、发热、四肢抽搐,抗炎治疗无效。畏寒发热呈反复发作,多为午后。检查：T 38.9，右外耳道较多脓性分泌物，无臭，鼓膜3中央性穿孔，右乳突区轻红肿压痛。听力图示右耳神经性聋,胸片发现双肺型肺结核, ESR 78mm/ 20 min ,中性粒细胞 0. 76,3 次血培养及脓液培养均为阴性,排除了伤寒和败血症可能。入院后右耳局部予以清洗，1%利副平眼药水滴入，全身积极抗结核治疗。1 周后患者病情好转，3 个月后患者右耳基本干耳。治疗后诊断:右耳结核性中耳炎,右耳神经性聋。3 例经手术加抗结核治疗,2 例单纯抗痨治疗 , 随访 6 个月4 年, 局部病变无复发。2 讨 论结核性中耳炎的典型临床特征为无痛性耳漏、多发性鼓膜穿孔、面瘫、大量苍白肉芽及早期严重听力下降,但由于抗生素的广泛应用,现已很难见到这些典型临床表现。典型表现的中耳流脓常为无痛性,我们报告的 5 例中,2 例有耳痛存在, 其原因可能是乳突腔中结核性肉芽组织压迫所致。面瘫为结核性中耳炎的典型临床表现之一,但本组 5 例均未出现面瘫。因此, 当中耳炎未出现面瘫时仍需排除结核的可能。同样,我们报道的 5 例中也未观察到多发性鼓膜穿孔,传导性聋是结核性中耳炎的另一个常见表现,但也可能为混合性或神经性聋,我们报道的 5 例中,有 2 例为神经性聋, 其中 1 例为全聋。大约 50%的结核性中耳炎伴有肺结核,我们报告的 5 例中,3 例4合并有肺结核,表明长期慢性中耳炎者, 当发现有肺结核时,要排除结核性中耳炎的可能。其确诊依靠中耳肉芽组织的病理学检查及抗酸杆菌培养和涂片等,但部分病例通常需要经过 1 至 3 次活检才能确诊。分子生物学技术的聚合酶链反应(PCR) 对病原菌很少的肺外结核感染的病例,在快速确诊时起着十分重要的作用。结核性中耳炎的处理首先为抗结核治疗,当引流不畅, 抗痨无效或有并发症时需行乳突手术引流,术后仍需加抗痨治疗。一般采用四联药物(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇或链霉素) 抗结核治疗半年,大部分病例 2 个月内停止流脓,单纯鼓膜穿孔者可通过鼓膜修补手术改善听力。