1颅脑损伤后急性硬膜下血肿预后相关因素的探讨作者：李季林，盛罗平，陆林其，肖建，陈仁辉，陈雪林，陈华，顾泉【摘要 】 目的 探讨影响急性硬膜下血肿(ASDH)预后的相关因素。方法 回顾性总结我院 2000 年 3 月2009 年 3 月 256 例 ASDH手术治疗患者术前及术后 1 个月临床资料，通过 Logistic 回归分析评价影响患者预后的相关危险因素。结果 术后神经功能恢复良好42.2%，主要影响因素为：年龄、术前瞳孔变化、术前格拉斯哥评分(GCS)、术中脑肿胀 ;死亡率 39.8%，主要影响因素为：术前瞳孔变化、术前 GCS 评分、术中脑肿胀、术前低血压和低氧血症。而术前头颅 CT 中线偏移程度、血肿量及血肿厚度、伤后手术时间与术后预后有关，但不是主要影响因素。结论 急性硬膜下血肿患者年龄40 岁、术前 GCS 评分较高、术前瞳孔光反射存在、术前无低血压和低氧血症、无脑肿胀，患者功能恢复相对较好。 【关键词】 颅脑损伤;硬膜下血肿;脑肿胀Abstract： Objective To explore factors associated with prognosis in patients with acute subdural hematoma(ASDH).Methods The preoperative and 2postoperative data of 256 patients in our hospital who underwent surgical intervention for traumatic ASDH were reviewed.The related factors of prognosis were analyzed by using multivariate logistic regression analysis.Results Functional recovery was achieved in 42.2% of patients and the overall mortality was 39.8%.Age,pupillary abnormality,preoperative GCS score,and intraoperative acute brain swelling(ABS) were independent predictors for functional recovery.And preoperative pupillary abnormality,GCS score,and intraoperative ABS were independent predictors for mortality.Midline shift thickness,volume of hematoma,operation time following injury showed no independent association with functional recovery,although these variables were correlated with functional recovery in univariate analyses.Conclusion Functional recovery is more likely to be achieved in patients who are under 40 years old,and have preoperative reactive pupils,higher GCS score and the absence of ABS during surgery.Key words:brain injury;subdural hematoma;brain swelling3急性硬膜下血肿(ASDH)是临床上常见的颅脑损伤，多需要手术治疗，发生率为 12%30%，死亡率为 36%79%。近年来，虽然医疗条件不断改善并有颅内压监护治疗措施，但死亡率和致残率仍居高不下。本文回顾性总结我院 2000 年 3 月2009 年 3 月共256 名 ASDH 患者术前及术后 1 个月临床资料，并应用 logistic 回归对影响预后的相关因素指标进行分析。资料与方法1 一般资料本组 256 例，其中男性 196 例，女性 60 例;年龄 1484 岁，平均 47.5 岁。致伤原因：道路交通伤 115 例，坠落伤 75 例，打击伤 40 例，其他 26 例。合并硬膜外血肿 95 例，脑挫裂伤及脑内血肿 175 例，颅骨骨折 130 例，蛛网膜下腔出血 230 例。排除首次头颅 CT 提示硬膜外血肿需要手术患者、胸腹部合并伤患者、肝肾功能不全患者及糖尿病患者。患者术后 1 个月按格拉斯哥预后评分(GOS 评分)进行评价：GOS 1 分，死亡;GOS 2 分，植物状态;GOS 3 分，严重残疾;GOS 4 分，中度残疾;GOS 5 分，恢复良好。GOS 评分 13 分者为恢复4不良组，45 分者为恢复良好组。2 治疗方案所有患者入院后均给予完善术前检查，无禁忌证后给予手术治疗。手术方式及手术适应证及术后治疗均按照中国颅脑损伤救治指南执行，术后必要时给予气管切开及呼吸机的应用、积极预防和治疗各种并发症、营养支持及精心观察和护理。3 统计学处理应用 SPSS 软件对收集的资料进行统计学分析。检验方法用2 检验、t 检验、Logistic 回归分析。检验标准： P0.05 为有统计学意义。结 果1 患者死亡、功能恢复与影响因素的组间差异影响通过 2 检验和 t 检验统计发现以下 7 种因素与死亡相关：年龄、术前低血压或低氧血症、术前瞳孔变化、术前格拉斯哥昏迷评分(GCS 评分)、头颅 CT 中线偏移程度、受伤后至手术时间、术中脑肿5胀; 以下 9 种因素与患者功能恢复相关：年龄、术前低血压或低氧血症、术前瞳孔变化、术前 GCS 评分、头颅 CT 中线偏移程度、头颅CT 血肿厚度、头颅 CT 血肿量、受伤后至手术时间、术中脑肿胀。组间比较差异均有统计学意义(P0.05)，结果见表 1。2 患者死亡率增加的主要影响因素通过 Logistic 回归分析，结果发现：术前瞳孔变化、术前GCS 评分、术前低血压或者低氧血症和术中脑肿胀是影响患者死亡的主要因素，P0.05 ，差异均有统计学意义。结果见表 2。3 患者功能恢复的主要影响因素通过 Logistic 回归分析，结果发现：患者年龄、术前瞳孔变化、术前 GCS 评分和术中脑肿胀是影响患者功能恢复的主要因素，P65 岁者死亡率高达 74%。本研究也发现这种趋势，并通过 Logistic 多元回归分析发现年龄 40 岁者术后恢复相对较好(OR=4.91，P=0.002)，可能因为高龄患者伤前常存在重要器官和系统功能的降低，而外伤更易诱发其他病理过程的发生。瞳孔变化能够反映出脑干损伤的严重程度，是评价预后的一项重要指标。许多文献报道术前双侧瞳孔散大固定患者，术后恢复良好率约为013%，死亡率为 64%93%;一侧瞳孔散大，术后恢复良好者约为 25%31%，死亡率约为 48%68%。本研究结果与文献一致。通过 Logistic 多元回归分析发现，瞳孔变化是影响 ASDH 术后恢复及死亡的主要影响因素。术前 GCS 评分也是影响 ASDH 预后的重要因素3，许多文献报道患者预后与术前 GCS 评分有密切关系。GCS 评分 3 分患者，术后死亡率为 90% 100%，术后恢复良好者为 05%;GCS 评分 35 分，死亡率为 60%80%，而恢复良好者约占 33%51%。本研究中发现 GCS 评分 38 分患者，术后恢7复良好者为 23.5%，死亡率为 55.4%。Zumkeller 等4报道，174 例 ASDH 患者通过 CT 扫描显示：出血厚度18mm时死亡率50%;中线移位12mm 者将影响患者预后，20mm 者死亡率高于 50%,30mm 者死亡率高达 90%。沈宏等5报道血肿厚度20mm 者死亡率高达 50%,而中线移位15mm 者死亡率达 63.1%。本研究发现中线偏移程度、血肿量多少及血肿厚度分别对患者的预后均有影响(P0.05)，但通过多元回归分析发现这些因素并不是影响患者预后的主要因素。伤后手术时间对患者的预后有重要的影响，Bullock 等6报道伤后手术时间越短者预后相对越好。Tian 等7报道在伤后 4 小时内手术者死亡率为 14.29%，恢复良好者为 65.24%;6 小时后手术者死亡率为40.43%，恢复良好者为 30.21%。本研究发现 4 小时内手术比 4 小时后手术患者预后相对较好，提示严重 ASDH 有手术指征者，尽早选择手术可改善预后、降低死亡率、避免脑干继发损伤。Tian 等7报道术中脑肿胀患者死亡率为 62.16%，术中避免急性脑膨出可以明显降低患者死亡率。本研究显示术中脑肿胀者死亡率为 69.7%，术后恢复良好为 15.2%(OR=3.71，P=0.009)，术中脑肿胀多与弥散性脑水肿或者颅内压突然降低、脑血管过渡扩张失去收缩功能有关。术中我们可以通过过度通气降低二氧化碳分压，采用标准大骨瓣，剪开硬膜前应用甘露醇来避免颅内压突然下降过多。王勇等88报道重型颅脑损伤合并低血压组死亡率为 79.2%，非低血压组死亡率为 36.4%。潘明远等9报道重型脑损伤并低氧血症组 77 例，恢复良好及中度残疾 33 例(42.86%)，严重残疾及死亡 44 例(57.14%);重型颅脑损伤无低氧血症组 199 例，恢复良好及中度残疾 172 例(86.43%)，严重残疾及死亡 27 例(13.57%);差异有显著性(P0.05)。本研究还发现术前低氧血症或低血压的患者死亡率为87.7%，(OR=5.47，P=0.000) ，恢复良好患者为 7.0%，术前低血压或低氧血症也是影响死亡率的主要因素。综上所述，通过对 256 例 ASDH 患者术前资料及预后进行回顾性分析，发现术中脑肿胀、术前瞳孔变化、术前 GCS 评分、术前低血压及低氧分压是评价患者死亡的主要影响因素。而年龄、术中脑肿胀、术前瞳孔变化、术前 GCS 评分是评价患者术后功能恢复的主要影响因素。【参考文献】1王忠诚 .神经外科学M.武汉: 湖北科学技术出版社,2005.438-440.2Mosenthal AC,Lavery RF,Addis M,et al.Isolated traumatic brain injury: age is an independent predictor of mortality and early outcomeJ.Trauma,2002,52(5):907-911.93赵青江,赵佩林 ,王洪生.急性硬膜下血肿预后因素临床分析J