1颈前路空心钉内固定治疗型齿状突骨折的临床研究作者：宋长志，郑闽前，王四清，纪标【摘要 】 目的 探讨颈前路空心钉内固定治疗型齿状突骨折的临床意义。方法 回顾分析 2003 年 7 月至 2006 年 12 月我们对齿状突骨折 AndersonDAlonzo 型 12 例进行的颈前路空心钉内固定治疗的疗效，其中新鲜骨折 10 例，骨折不愈合 2 例。结果 随访 641 个月，平均 10 个月，12 例骨折均获得骨性愈合，临床症状完全消失，均无明显颈部活动受限。结论 前路空心钉内固定治疗齿状突骨折能有效促进骨折愈合和能够最大限度的维持和重建寰枢椎的稳定性。 【关键词】 齿状突骨折；颈前路空心钉内固定；临床研究Abstract：Objective To explore the clinical significance of the anterior approach hollow screw fixation in the treatment of odontoid fracture in type .Methods From July 2003 to December 2006，12 adult patients who underwent anterior approach hollow screw fixation for odontoid fractures (all in type )were reviewed Retrospectively，10 cases were fresh 2fractures and 2 cases were nonunion fractures.Results With a mean follow up period of l0 months(6 months to 41 months)，satisfying stabilization of the fracture was achieved in all 12 patients without loss of atlantoaxial motion，completely recovery was observed in patients.Conclusion Anterior odontoid screw fixation offers stable fixation，the major advantage of this technique is the preservation of physiological motion at atlantoaxial joint.Key words：odontoid proeess fracture；anterior approach hollow screw fixation；clinical study 齿状突骨折是一种严重的颈椎损伤，Gerstenkorn1报告齿状突骨折约占颈椎损伤的 1020 ，其中 AndersonDAlonzo 型约占 35，总死亡率为382 。由于齿状突骨折不愈合率较高，可导致寰枢椎不稳，颈脊髓的急、慢性压迫，甚至危及生命，所以齿状突骨折的治疗越来越受到临床的重视。自 2003 年 7 月至 2006 年 12 月我们对齿状突骨折 AndersonDAlonzo 型 12 例进行了颈前路空心钉内固定治疗，现探讨该方法治疗齿状突骨折的临床意义。1 资料与方法 1.1 一般资料 本组 12 例，男 8 例，女 4 例；年龄2264 岁，平均 43 岁。受伤原因：车祸伤 10 例，高处坠落伤 2 3例。新鲜骨折 10 例，骨折不愈合 2 例。按照AndersonDAlonzo 分型，本组均为型 (见图 1)。年龄超过 40 岁 7 例，骨折移位大于 4 mm 者 4 例，成角大于 20者 3 例，牵引致骨折分离者 1 例。1.2 手术方法患者全身麻醉，仰卧位，以环状软骨为中心颈前路暴露出枢椎，C 型臂 X 线机透视骨折复位良好，正确定位后，用咬骨钳切除C3 椎体的前上缘部分骨质。C 型臂 X 线机监控下于枢椎椎体前下缘距中点 23 mm 处钻入导针 1 支，导针以矢状位向后呈 1015角方向钻入 C2 椎体内 1 cm，再于前后位上透视，证实导针在齿状突中轴线上后，C 型臂监视下导针继续向前钻入直至齿状突的顶部。分别再用中空钻头、丝锥钻孔，选择相应长度的 AO 空心钉，拧入空心螺钉(3545 mm，见图 23)，拧紧、断端加压。术后颈围保护直至骨折愈合。2 结 果本组病例术后随访 641 个月，平均 10 个月。平均手术时间2.0 h，出血 300 mL。术后无切口感染、神经损伤、螺钉松动断裂、骨折不愈合等并发症。术中所有病例均获得满意复位。术后复查均4示骨折愈合，稳定性良好，无明显枕部、颈后部疼痛。3 讨 论3.1 型齿状突骨折手术内固定的临床意义临床上对型齿状突骨折的治疗存在争议，一部分学者主张闭合复位，外固定至骨折愈合，但是不少研究表明，型齿状突骨折不愈合发生率可高达 88，平均 33。其不愈合的主要原因是骨折局部血供差、延误诊断、骨折未复位、过度牵引、固定不确实或时间不够长等。其他的影响因素还包括年龄超过 40 岁、骨折移位大于 4 mm、成角超过 20等。另外，Stulik2认为型齿状突骨折具有较高的不稳定性，骨折接触面较小，故比型的愈合能力小。所以，不少学者主张对有移位的型齿状突骨折应行手术治疗，以保持寰枢关节的稳定性。3.2 颈前路空心钉内固定手术的适应证及禁忌证齿状突颈部横向骨折为其理想的适应证；其主要适应证为AndersonDAlonzo 型及基底部骨折侵入椎体的不稳定的浅型齿状突骨折，合并寰枢椎脱位也是适应范围，可先行颅骨牵引复位后再行手术3 。而禁忌证包括 3，4：年幼及齿突较小或齿5突尖部骨折；横韧带断裂(寰齿间隙在成人大于 3 mm，儿童大于 5 mm)；齿突骨折伴一侧或双侧寰枢关节粉碎性骨折；前后长斜形骨折，因内固定加压会导致骨折移位而压迫脊髓；骨折线从后上向前下方向走行，由于骨折线与螺钉方向一致，故固定不可靠，术后不稳，易移位，难愈合；不宜应用前路空心钉内固定，而宜选择颈后路融合术(见图 4)；骨折波及枢椎前下部( 因枢椎无法承受骨折间压力)；病理性骨折；严重的骨质疏松；齿突骨折不愈合(相对禁忌证，因骨折端有纤维瘢痕组织形成)；合并有不稳定的 Jefferson 骨折；桶状胸、短颈或明显驼背畸形的患者。因此，在临床上颈前路空心钉内固定术还不能完全替代后路寰枢椎融合术。一段时间以来对螺钉选择存在的最大争议是齿状突是否能同时容纳 2 枚螺钉，单枚与双枚螺钉固定是否存在差异。目前，多数生物力学研究已经表明，单枚和双枚螺钉固定的剪切(弯曲) 刚度与扭转刚度无显著差异，二者均可达到相似的稳定性，而采用单枚螺钉固定无疑可以节省手术时间，减少手术风险5 。3.3 CT 三维重建对型齿状突骨折临床治疗的指导意义对怀疑齿状突骨折的患者，普通的 X 线检查是首选，但患者常常由于颈部僵硬，甚至强迫体位，标准、清晰的 X 线片往往难以获得，因而对齿状突骨折以及骨折线的走向难以明确，难以指导临床治疗。燕树义等6研究比较了 X 线片、CT 平扫与 CT 三维重6建对齿状突骨折的检出率：X 线片为 71.88，CT 平扫为93.75，CT 三维重建为 100。CT 三维重建不但可以获得明确诊断，而且可以清楚地显示骨折的部位、骨折线的方向、移位程度及三维立体形态。根据 CT 三维重建图像资料显示的骨折线走向指导临床治疗选择：a)颈前路空心钉内固定；b)颈后路寰枢椎融合术及枕颈融合术。3.4 MRI 影像学检查对临床治疗的意义齿状突骨折时，MRI 能够在矢状位上清楚地显示骨折部位和前后移位情况，在水平位上则可显示寰椎横韧带是否完整，同时还可显示骨折移位造成的脊髓受压情况、脊髓损伤的程度以及软组织损伤情况。因而，MRI 的检查会为临床对齿状突骨折的治疗提供进一步的临床依据，对骨折、脊髓损伤的诊断和预后判断都有很重要的作用。3.5 颈前路空心钉内固定治疗的优越性虽然后路融合术式在治疗型齿状突骨折上具有骨折愈合率高的优势，但其导致的寰枢椎正常生理活动范围的丢失以及术后 3个月头颈石膏固定带来的不便和痛苦已越来越引起很多学者的重视。前路空心钉内固定在治疗型齿状突骨折时则显示其独特的优越性：a)在最大程度上保存了寰枢椎的生理活动范围；b)在骨折断端复位7的基础上直接进行内固定，维持了骨折端的复位，并可以对骨折断端进行加压，有利于促进骨折的愈合；c)维持和重建寰枢椎的稳定性效果较后路内固定好；d)不需要植骨；e)术后颈围保护即可，避免了头颈石膏固定的痛苦。Doherty 等 7和 Sasso 等8的研究表明，采用前路空心螺钉固定后的齿状突骨折其稳定性可达正常的 50。Jeanneret等9对 15 例经前路空心螺钉固定的齿状突骨折病人采用 CT 测量骨折愈合后枕颈部的活动度，发现仅有 2 例旋转小于 10，环枢关节平均旋转度为 24.1。可见前路空心螺钉固定对齿状突骨折有着良好的固定作用和稳定性，并能保留枕颈部正常的运动功能，其骨折愈合率也较高。前路空心钉内固定的缺点包括：全程需要在 X 线透视监护下进行，X 线照射次数较多，一次照射剂量可能较大，由此可能对医生和病人的健康造成不同程度的伤害；技术操作难度较大，有可能损伤脊髓或进一步加重脊髓的损伤，对手术者的要求较高，技术难以普及等。总之，颈前路空心钉在治疗型齿状突骨折上具有较大的临床意义，对于其适应证内的病人，应作为首选的治疗方法。【参考文献】1Gerstenkorn C，Cacciola R，Thomusch O，et 8al.Delayed diagnosis of odontoid fracture after whiplash trauma of the cervical spineJ.Unfallchirurg，2000，103(10)：895897.2Stulik J，Suchomel P，Lukas R，et al.Primary osteosynthesis of the odontoid process：a multicenter studyJ .Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2002，69(3) ：141148.3刘晓岚，罗为民，刘社庭，等.齿状突骨折并寰枢椎脱位的手术治疗J.中国骨与损伤杂志，2005，20 (2)：7981.4Apfelbaum RI，Lonser RR，Veres R，et al.Direct anterior screw fixation for recent and remote odontoid fracturesJ.J Neurosurg，2000 ，93(2 suppl)：227236.5金大地，陈建庭，瞿东滨，等.颈前路中空螺钉直接内固定治疗齿状突骨折J.中华骨科杂志，1999，19(8)：453456.6燕树义，李书忠. 齿状突骨折的 CT 三维重建分型及临床意义J.中华创伤骨科杂志，2005，7(4)：306309.97Doherty BJ，Heggeness MH，Esses SJ.A biomechanical study of odontoid fracture and fracture fixationJ.Spine，1993，18(2)：178184.8Sasso R，Doherty BJ，Crawford MJ，et al.Biomechanics of odontoid fracture fi