1高血压患者 157 例动态血压节律特点及临床意义【摘要】 目的 总结原发性高血压患者的血压昼夜节律的特点。 方法 157 例高血压患者根据动态血压监测(ABPM) 将血压昼夜节律分为杓型、非杓型、反杓型及超杓型。 结果 所有患者中，正常血压节律者占 21.66%(34/157)，异常血压节律者占 78.34%(123/157)。结论 对高血压患者应重视血压昼夜节律的监测，选用合理的降压药物及给药时间。 【关键词】 高血压; 动态血压监测; 血压昼夜节律高血压会导致靶器官的损害和心血管系统结构功能的重构。而异常的血压昼夜节律同样可导致并加重靶器官的损害，使高血压患者发生心脑血管病的危险性显著增高。动态血压监测技术的运用可以明确血压昼夜节律情况，判断其出现心血管异常的可能性，指导高血压的药物治疗。现将我们收集的 157 例高血压患者，运用动态血压监测，观察其血压昼夜节律的特点，总结报告如下。1 资料与方法1.1 资料 选择在我科住院的原发性高血压患者 157 例，其中男 103 例，女 54 例，年龄 4573 岁，平均年龄 58 岁。所有患2者均符合 1999 年 WHO/ISH 高血压的诊断标准，即在非同日至少测血压3 次, 收缩压140 mm Hg 和(或)舒张压90 mm Hg。除外继发性高血压。所有入选的患者均已使用 2 种或 2 种以上降压药物治疗。采用水银血压计每日测量上肢血压 3 次(7 时、15 时、20时)。待收缩压控制在正常范围内(140 mm Hg)，即采用 24 h动态血压监测仪监测血压。1.2 方法 采用德国产型号 MOBILOGRAPH 无创便携式血压仪,袖带缚于患者左上臂。白昼(6：0022：00) 每隔 20 min自动测压 1 次，夜间(22：006：00) 每隔 30 min 测压 1 次。24 h 内有效监测次数均大于获得次数的 80%。监测期间避免情绪激动，焦虑，剧烈运动。测量时左上臂处于放松状态。按设定的时间作息，睡眠受影响明显者剔除。1.3 观察指标 据所测动态血压的原始数据，计算血压波动的昼夜节律。采用夜间血压下降率表示，因为收缩压与靶器官的损害关系密切，故采用收缩压计算。夜间血压下降率=(日间收缩压平均值-夜间收缩压平均值)/日间收缩压平均值100%。夜间血压下降率在 10%20%为杓型血压，20%为超杓型，夜间血压下降率为负值即夜间血压不降反升高的为反杓型。2 结果3杓型血压为正常血压昼夜节律，非杓型、超杓型和反杓型为异常血压昼夜节律。本组动态血压监测结果为：正常血压昼夜节律者 34 例(21.66%)，异常血压昼夜节律者 123 例(78.34%) ，其中非杓型 76 例(48.40%)，反杓型 44 例(28.02%)，超杓型 3 例(1.91%) 。3 讨论生理状态下，人体血压存在着昼夜节律性改变，多呈双峰一谷杓型1。即夜间血压处于较低水平，自凌晨觉醒前后血压开始上升，起床并恢复直立体位后血压迅速上升，并于 10：00 12：00达峰值，部分成人午后出现一个次峰，此后人体血压一直维持在较高水平，夜间入睡后血压开始逐渐下降，并于 3：005：00 达到谷值。这种正常的血压昼夜节律对适应机体活动，保护心血管活动和功能是有益的。而在一些病理情况下，血压昼夜节律出现异常。如夜间平均血压较日间下降率不足 10%(非杓型血压)，或超过20%(超杓型 )或不降反升 (反杓型)。临床资料表明，非杓型高血压患者比夜间血压下降的杓型患者有更严重的靶器官损害倾向，包括心，脑，血管和肾脏，尤其对心脑血管有较高的危害性2。表现为左心室肥厚，肾功能损伤，脑中风。动脉粥样硬化及心功能受损程度也更严重。超杓型和反杓型患者中脑血管损害更常见。尤其是反杓型，4卒中率最高，引起出血性和致死性卒中的概率最大。在日本OhasamaA3的一项研究表明非杓型和反杓型患者发生心血管疾病的死亡率明显增高。异常的血压昼夜节律是独立于血压水平之外的心脑血管病的预测因素。具有重要的临床意义。控制高血压患者血压水平于理想范围，已经被广泛接受和重视，但国内外许多临床试验均证实，血压的良好控制，不仅需要将血压降至正常水平，而应该恢复和保持正常的昼夜节律，对预防靶器官损害，改善预后十分重要。本组结果显示，78.34%的治疗中的高血压患者，虽血压水平控制达标，但仍存在着血压昼夜节律的异常。因此，应大力推广无创动态血压监测技术在临床中的应用。ABPM 不仅可提供 24 h 血压的总体水平，更能反应血压昼夜节律变化的规律及降压效果。从而指导临床用药。血压昼夜节律的调节过程非常复杂，多种血管活性物质(如RAAS 系统、儿茶酚胺、血管内皮素等)对血压水平的调节起着非常重要的作用4。RAAS 系统通过其重要的效应肽 血管紧张素、肾素、血管紧张素转换酶、血管紧张素受体、醛固酮，对心血管系统的生理功能起着重要影响，并与靶器官的损害密切相关5。RAAS系统既参与高血压的发病机制，也有助于逆转异常的血压节律。ACER、ARB 类药物较钙离子拮抗剂更有利于保持血压的正常昼夜节律，长效制剂可确保一次给药维持 24 h 的治疗效果，较短效制剂5更有利于维持正常的昼夜节律。选择晚间给药能更有效地降低非杓型血压的夜间血压升高现象。Uzu 等6发现，在无并发症的原发性高血压患者中应用氢氯噻嗪治疗，对异常血压昼夜节律有良好的改善作用。在本组患者中为杓型血压的人群(34 例)中，25 例服用长效ACER 或 ARB 类药物，9 例服用长效钙离子拮抗剂，21 例服用氢氯噻嗪。晚间给药 27 例次，日间给药 31 例次。因此，对高血压患者，因重视 ABMB，选择适当的给药时间，使用缓慢释放的长效制剂，不仅使血压水平控制达标，还要改善血压昼夜节律。从而达到保护靶器官及降低心脑血管事件发生率的目的。【参考文献】1 Pickering TG ,Harshfield GA,kleinert HD,et al.Blood pressure during normal daily activities,sleep，and exerciseJ.JAMA,1982，247(7) ：992996.2 倪士功.高血压病人血压节律对靶器官影响的探讨J. 镇江医学院学报， 2000，10(3)：438440.3 Imai Y, Prognostic significance of ambulatory blood pressureJ.Blood Press Monit,1999,4(5):249256.64 刘 梅.肾素 血管紧张素 醛固酮系统对血压昼夜节律的影响J.心血管病进展， 2006，24(4)：498501.5 田志明，张海峰，韩建平，等.非杓型高血压病的时间治疗学探讨J.北京医学， 2008，30(2)：8789.6 Uzu T，Kimura G，Diuretics shift cireadian rhythi of blood pressure from nondipper to dipper in essential hypertensionJ.Circulation，1999,100(15)：16351638