180 岁以上高龄髋部骨折的围手术期治疗【摘要】 目的：探讨 80 岁以上高龄髋部骨折的围手术期治疗经验。方法：对 2003 年 3 月2007 年 10 月我院 186 例 80 岁以上高龄髋部骨折患者围手术期的治疗方法进行回顾性分析。结果：本组术前 72.1%的患者合并有内科疾病，所有患者均能顺利通过手术。患者术后并发症 24 例（12.9%） ，住院期间死亡 2 例。结论：高龄髋部骨折患者术前合并疾病多，只有根据患者的全身情况，采取积极恰当的围手术期治疗方法，才是患者康复的关键。 【关键词】 髋部骨折；老年；围手术期随着人民生活水平的不断提高和社会进入老龄化，作为老年人常见的髋部骨折日益增多，已成为影响老年人生活质量和致残的主要问题之一。我院于 2003 年 3 月2007 年 10 月间手术治疗 80 岁以上高龄髋部骨折患者 186 例，对围手术期处理的重视使手术取得了较好疗效。1 资料与方法1.1 一般资料 本组 186 例，男 82 例，女 104 例，年龄 8098岁，平均 84.2 岁。受伤原因：平地行走时跌伤 60 例，由地面湿滑2滑倒 44 例，上下楼梯跌伤 32 例，上下车跌伤 29 例，车祸致伤 21例。骨折类型：股骨颈骨折 79 例，按 Garden 分型：型 10 例；型 18 例；型 31 例；型 20 例。股骨粗隆间骨折 107 例，按Evans 分型：型 12 例，型 32 例，型 41 例，型 16 例，型 6 例。入院时间：自伤后 2 h6 d，平均 30 h。手术时间：伤后27 d 内手术 153 例，在 814 d 内手术 33 例。所有患者骨折前均能独立行走或扶单拐行走，生活能自理。1.2 合并疾病 术前经检查确定 134 例（72.1%）患者合并有14 种疾病，主要以心脑血管疾病和糖尿病为主，慢性支气管炎次之。其中高血压病 63 例次，冠心病 94 例次，心律失常 27 例次，束支传导阻滞 20 例次，陈旧性脑梗死 36 例次，糖尿病 28 例次，慢性支气管炎 21 例次，泌尿系感染 10 例次，肾功能不全 9 例次。部分患者除髋部骨折外同时并发腕部骨折、尺骨鹰嘴骨折和肋骨骨折。1.3 术前准备 患者入院后即行全身系统体格检查和必要的理化检查，根据患者年龄、受伤后的时间及骨折端移位情况，患肢行胫骨结节牵引或小腿皮肤牵引。同时了解患者伤前的活动情况，对原有的并存病进行积极有效的治疗，为尽快手术和确保麻醉安全创造条件。对有潜在感染倾向患者，术前给予预防性抗感染治疗，病情严重者需请内科或麻醉科会诊，共同制定治疗方案。31.4 手术方案 本组局部麻醉 14 例，连续硬膜外麻醉 124 例，全身麻醉 48 例。手术方法：股骨颈骨折：双极人工股骨头置换 62例，全髋关节置换 8 例，三枚空心加压螺纹钉 9 例。股骨粗隆间骨折：DHS 固定 64 例，DCS 固定 16 例，PFN 固定 14 例，Gamma钉固定 11 例，三枚空心螺钉固定 2 例。2 结 果 本组除 4 例术中一度血压下降，经处理后恢复正常，其余均能顺利度过手术关。 （1）手术时间：人工全髋关节置换术平均 95 min；人工股骨头置换术平均 50 min；三枚空心螺钉固定术平均35 min；DHS、DCS、PFN 和 Gamma 钉固定平均 60 min。术中出血及术中输血：人工股骨头置换出血 150300 ml，输血 0300 ml；全髋关节置换出血 200400 ml，输血 200400 ml；DHS、PFN 和 Gamma 钉出血 150200 ml，输血 0200 ml；其他方法出血 100 ml 左右，不需要输血。术后引流：关节置换术后 48 h 引流量 150300 ml，内固定术后 48 h 引流量 5080 ml。术后并发症：术后在住院期间有 24 例出现不同程度的并发症，占 12.9%。中枢神经系统性疾病 9 例，肺部感染 7 例，心血管系统疾病 4 例，下肢深静脉血栓 2 例，尿路感染 2 例。住院期间死亡 3例，其中 2 例原来患有陈旧性脑梗死的患者分别于术后第 7 天、第49 天，死于再次广泛的腔隙性脑梗死，1 例因严重肺部感染于术后第 13 天，死于呼吸衰竭。其余并发症患者经积极有效的治疗后康复出院。住院时间：本组病人住院时间 929 天，平均 21.5 天。3 讨 论3.1 手术治疗的目的 髋部骨折后患者长期卧床、生活不能自理、内脏器官的生理储备能力与代偿功能低下，易致褥疮、肺炎及脑血管意外等严重并发症，重者可导致死亡。根据 Deakin 等1 调查显示老年髋部骨折后 1 年死亡率高达 33%，并大约有半数患者永远致残。手术治疗已成为目前治疗高龄髋部骨折的主流方法2。尽管手术对患者、家属和医务人员均有风险，但随着 C 型臂 X 线机、人工假体、先进的内固定材料等的广泛应用，加上现代化内科治疗技术、麻醉技术及术中、术后的严密监测措施，都为高龄患者安全度过手术关创造了良好条件。3.2 术前准备 仔细、充分的术前准备是高龄患者手术安全的有效保障。因此，术前应做详细的全身检查及必要的辅助检查，对患者心、肺、肾、脑等重要器官的功能状况及全身营养状况进行全面评估，以确定患者是否能耐受手术治疗。 （1）心血管疾病：对高血压患者血压应控制在 160150 mmHg/10090 mmHg 之间；对冠心病或心电图有明显缺血改变者，给予丹参、黄芪等以改善心肌缺血状态，必要时给予硝酸甘油类药物；对有心律失常者进行 24 h5动态心电图检查，确定心律失常的类型及严重程度，根据情况给予药物治疗；（2）脑血管疾病：对半年内发生的脑血管疾病即脑出血和脑梗死患者不宜手术治疗，但在半年以上已稳定的脑血管疾病，在给予必要的药物治疗后，仍可以进行手术；（3）糖尿病：老年人糖尿病主要是 2 型糖尿病，经过 35 天的药物治疗，把血糖控制在108 mmol/L 以内即可进行手术，但不能将血糖降得太低，否则会造成心、脑等重要器官的损害；（4）其他疾病：对于慢性支气管炎应给予抗生素预防性治疗并测定肺功能状态，有严重肺功能不全者手术要慎重。对泌尿系感染者要控制感染，对肾功能不全者要考虑肾脏的承受能力，注意保护肾功能。本组 186 例均安全度过手术关，术后除 3 例在住院期间死亡外，余均康复出院。3.3 手术时机 高龄患者卧床时间越长，并发症越多，死亡率越高，所以多数学者主张早期手术3 。本组 153 例在伤后 27 天内进行手术，33 例由于全身情况较差先通过积极的内科治疗，合并症得到有效控制后于伤后 814 天内进行手术。此外，作者认为在强调早期手术的同时，也要尽可能确保围手术期的安全。3.4 麻醉方法 通常采用局部麻醉、连续硬膜外麻醉和全身麻醉3 种方法。我们主张应用连续硬膜外麻醉为主，本组 124 例（66.6% ）采用此麻醉，因这种方法止痛效果良好，对全身干扰小。但连续硬膜外麻醉也有其特点。63.5 手术方法 一般以固定稳固，创伤小，时间短，能满足早期功能锻炼为原则4。 （1）股骨颈骨折：我们的经验是，对于全身情况差、并存病多且重的基底部骨折可采用三枚螺纹钉固定术；对于全身情况好、合并症轻、骨折移位严重的头下型和经颈型骨折可考虑采用人工股骨头置换或全髋关节置换术；（2）股骨粗隆间骨折：根椐股骨粗隆部血运丰富，骨折易于愈合的特点，本组 107 例均采用闭合复位方式，同时根据骨折的不同类型、患者的经济情况分别采用 DHS、DCS、PFN、Gamma 钉及多钉内固定。DHS 治疗稳定性股骨粗隆间骨折成功率达 95%5 。对骨折累及大粗隆、严重粉碎性粗隆下骨和骨折线位于 DHS 进钉处以及逆粗隆间骨折则采用DCS、PFN 或 Gamm 钉治疗。但 Schipper 等6认为在稳定性粗隆间骨折中不宜提倡髓内系统固定，因为 DHS 完全可以胜任骨折的固定且安全简便，而对不稳定骨折髓内系统固定具有良好的生物力学优势。三枚空心螺纹钉固定仅适用于全身情况差，不能耐受较大手术的 Evans 、型患者。3.6 术后处理 80 岁以上老年人体弱多病，免疫功能明显减低，术后并发症较年轻人显著增加。常见并发症有心脑血管疾病、肺部感染、尿路感染、褥疮、深静脉栓塞、切口感染等，因此，术后应加强生命体征的监测，及时检查血糖、心电图、血常规，特别要注意观察患者的精神状态，积极治疗各种并发症。术后切口疼痛及低7氧血症可加重高血压和心肌缺血，诱发心律失常，故术后应使用无呼吸抑制的术后镇痛，常规吸氧。鼓励患者行肢体功能锻炼、足踝关节的主动伸屈活动等促进肢体静脉回流，减轻肢体肿胀和血栓形成。【参考文献】1 Deakin DE, Boulton C, Moran CG. Mortality and causes of death among patients with isolated limb and pelvic fractures J.Injury,2007,38(3):312-317.2 黄公怡，刘长贵，温建民.现代创伤骨科学M.上海：第二军医大学出版社，2007：278-289.3 过邦辅，蔡体栋.坎贝尔骨科手术大全M.上海：上海翻译出版社，1991：845-881.4 胥少汀，葛宝丰，徐印坎. 实用骨科杂志M.第 3 版.北京：人民军医出版社，2005：687-717.5 陆晴友，吴岳嵩.老年性髋部骨折的外科治疗J.中国骨与关节损伤杂志，2005，20（8）：574-576.86 Schipper IB, Marti RK, Van der Werteen C. Unstable trochanteric femoral fractures: extramedullary fixationJ.Injury,2004,35（2）:142-151