1ERCP 胆管支架治疗良恶性阻塞性黄疸 90 例作者：赵程进 葛振明 钱俊波 吴卫国【摘要 】 目的: 探讨胆管支架引流治疗良恶性阻塞性黄疸的效果。方法：采用 ERCP 胆管支架治疗良恶性阻塞性黄疸 90 例。结果：放置胆管支架 96 根，其中塑料支架 76 根，金属支架 20 根，有 8 例放置胆管双支架，成功率 97.8%，引流总有效率 97.7%，并发症2.3%。结论： ERCP 胆管支架治疗良恶性阻塞性黄疸是一种操作简单、成功率高、可较好解除梗阻，降低患者痛苦，提高生存质量的治疗方法。 【关键词】 良恶性阻塞性黄疸；内窥镜逆行胆囊 -胰腺造影术；胆管支架目前由于肝胆胰等疾病引起的阻塞性黄疸在临床上十分常见，梗阻分为良性梗阻及恶性梗阻，良性梗阻常见原因有胆总管结石、胆管损伤、胆瘘、乳头狭窄等；恶性梗阻常见原因有胆管癌、壶腹癌、胰腺癌、肝癌、胆囊癌等。我院自 2002 年 1 月2008 年 12 月采用 ERCP 胆管支架治疗良恶性阻塞性黄疸 90 例，取得较好疗效。1 资料和方法21.1 一般资料 本组患者共 90 例男 51 例，女 39 例，年龄4285 岁，平均 63 岁，良性梗阻 18 例，其中难治性胆总管结石（高龄、心肺功能差不能耐受手术、原有手术史不愿再次手术）9例，良性胆管狭窄 9 例，均为术中胆管损伤或术后胆瘘继发所致，良性梗阻患者均有不同程度腹痛、发热、黄疸等症状；恶性梗阻 72例，其中胆管癌 48 例，壶腹癌 8 例，胰腺癌 16 例，患者有不同程度黄疸、皮肤瘙痒、腹痛、消瘦等症状。1.2 材料与方法1.2.1 材料 内镜采用 olympus TJF240 型电子十二指肠镜及相关治疗附属设备，塑料支架采用 cook 公司 810 Fr，615 cm，可彭式金属支架采用 Boston 公司或南京微创的 Waiisten。1.2.2 方法 常规 ERCP 术的准备，先行胆道造影了解胆道具体情况，包括胆管狭窄或梗阻的部位、范围及扩张程度，插管困难或结石巨大时可预先行乳头切开，将导丝自造影导管中插入，在 X 线监视下将导丝前端越过狭窄梗阻段插至扩张的胆管，沿导丝将所选支架送至梗阻上端 12 cm 予以释放，良性梗阻患者选用塑料支架引流，恶性梗阻患者根据具体情况选用塑料或金属支架。31.3 疗效判定 所有病例在术后观察体温，腹痛，恶心呕吐等症状及腹部体征，于术后 1 周复查肝功能，根据术前术后总胆红素下降情况判断减黄效果，疗效标准：显效：术后 1 周总胆红素下降1/2 术前水平；有效：总胆红素有所下降，周内下降1/2 术前水平；无效：黄疸下降不明显或高于术前水平。2 结 果 2.1 手术结果 共放置胆管支架 96 根，其中塑料支架 76 根，金属支架 20 根，有 8 例放置胆管双支架，成功率 97.8%。本组 18 例良性梗阻患者均成功置入塑料支架，成功率 100.0%，72 例恶性梗阻患者中成功 70 例，成功率 97.2%，失败 2 例，原因为肝门部胆管狭窄严重，导丝不能通过狭窄段，后改行经皮经肝穿刺胆管引流术（PTCD ） 。2.2 退黄效果 成功插管放置支架患者血清总胆红素从369.8145.6 mol/L，下降到术后 1 周 135.851.2 mol/L，显效 56 例（63.6%） ，有效 30 例（34.1%） ，总有效率 97.7%，2 例肝门部癌无效（2.3%） 。2.3 并发症 术后并发症胰腺炎 2 例，发生率 2.3%，予抗炎抑酶治疗 35 天后恢复正常。42.4 随访情况 恶性梗阻中金属支架组随访 20 例中术后生存时间213 个月，平均 8 个月，其中 1 个月、3 个月、6 个月生存率分别为 100%、80%、60% ，有 2 例 8 个月左右发生支架堵塞，予在原金属支架旁加放塑料支架。恶性梗阻中塑料支架组随访 50 例，最短生存 1 个月，最长 10 个月，平均 4 个月，其中 1 个月、3 个月、6 个月生存率分别为 75%、44%、30%，15 例获得 6 个月以上通畅引流，22 例获得 3 个月以上通畅引流，4 例 2 个月内发生支架堵塞；良性梗阻中 9 例获得 12 个月以上通畅引流，6 例获得 6 个月以上通畅引流，3 例 6 个月内发生支架堵塞，予再次更换支架。3 讨 论胆管支架的特点 塑料导管支架最大的缺点是管壁厚，内径小，容易阻塞，插入大口径的支架较困难，越过肝门狭窄区更难，其长处是拔除容易，当管腔发生梗阻时，可及时进行更换。对高龄患者尤其是无法切除的恶性胆胰肿瘤，是一种较好的姑息性治疗手段，很大程度上取代了 PTCD，与手术的胆管引流方式相比其具有创伤小，并发症少，定位准确很通畅性能好等优点，Santagati 等1比较了外科手术与胆管支架对恶性梗阻性黄疸的治疗效果，认为不适合根治性切除术的患者更适合使用金属支架。内镜下胆管支架置入治疗胆胰良恶性阻塞性黄疸对解除梗阻、恢5复胆汁引流、改善全身情况具有确切疗效，目前国内外已广泛用于临床。对于良性梗阻，胆管支架置入是损伤较小的引流方式，并发症低，效果好，且与内镜下鼻胆引流相比有不丢失胆汁患者不适感小的优点。胆总管结石过大过多，不能取出或取石失败或全身情况差合并较重胆管炎时应考虑使用胆管塑料支架内引流以暂时缓解症状，情况稳定后可再行切开取石或手术治疗。本组有 4 例高龄多发结石患者行胆管支架引流 1 年以上而无任何临床症状，考虑原因即使支架堵塞胆汁仍可经石头与支架之间的腔隙引流。对于恶性阻塞性黄疸胆管支架置入治疗作为一种姑息治疗方法可以达到减黄目的，提高生活质量，延长生存期2。但肝门部恶性梗阻患者疗效欠佳，有报道放置双侧支架可增加引流的范围和疗效3，故本组患者有 8 例放置胆管双支架。恶性梗阻患者影响其远期疗效的主要是支架的堵塞、移位及肿瘤本身。近来文献报道金属支架对恶性梗阻的引流效果比塑料支架要好4-5，但仍可因肿瘤的生长而引流失败，且在经济不发达地区金属支架昂贵的费用也是限制其应用的一个重要原因，因此有文献提出金属支架用于预期生存期在 3个月以上者6，更有文献认为只有对生存期超过半年者才使用金属支架7。【参考文献】1 Santagati A，Ceci V，Donatelli G，et al. Palliative 6treatment for malignant jaundice:endoscopic vs surgical approachJ. Eur Rev Med Pharmacol Sci，2003，7（6 ）:175-180.2 李晓林， 崔 毅， 李初俊， 等. 内镜下置入金属支架对恶性胆道梗阻的姑息治疗J. 中国内镜杂志，2005 （3 ）：289-290.3 胡 冰， 周岱云， 吴 萍， 等. 肝细胞癌所致梗阻性黄疸的ERCP 诊断与治疗 J. 中华消化内镜杂志，2003， 20（6）：367-370.4 胡 冰， 周岱云， 龚 彪， 等. 1215 例次恶性胆管梗阻内镜治疗的体会J. 中华外科杂志， 2001，39（3）：196.5 钟芸诗， 姚礼庆， 高卫东， 等. 经内镜胆道内支撑术解除恶性梗阻性黄疸的临床应用评价J. 中国内镜杂志，2003（7）：2-3.6 刘运祥， 黄留业， 主编. 实用消化内镜学 M. 北京：人民卫生出版社，2002：194-196.7 刘厚钰，姚礼庆， 主编. 现代内镜学M. 上海：上海医科大7学出版社，2001：213-215.