1Gamma 钉结合早期功能锻炼治疗老年粗隆间及粗隆下骨折作者：张庆民，刘强，陈殿明，石晶，李强，刘祖耀，张洪剑【摘要 】 目的 探讨 Gamma钉结合早期功能锻炼治疗老年粗隆间及粗隆下骨折的疗效。方法 1997年 10月2006 年 9月，采用Gamma钉结合早期康复治疗老年粗隆间及粗隆下骨折，男 10例，女 15例，年龄 4179 岁，平均 65.6岁；左侧 16例，右侧 9例，转子间骨折 18例，转子下骨折 7例。转子间骨折按 Evans分型：型 6例，型 9例，型 2例，型 1例。转子下骨折 7例，按Sheimer分型：型 2例，型 2例， 型 1例，型 1例，型 1例。所有患者均在伤后 214 天内手术治疗，术后 2472 h行髋关节主、被动活动，术后 2、8 、12、16、24 周复查 X线片，了解骨折是否愈合。结果 本组病例均获得随访，随访时间为 345个月，平均 25个月。骨折愈合时间平均 4.2个月，3 例发生浅表感染。其中髋关节优 15例，良 7例，差 3例，优良率 88%。结论 Gamma钉结合早期功能锻炼治疗老年粗隆间及粗隆下骨折创伤小、并发症少、治愈率高、疗效满意。 【关键词】 骨钉；粗隆间；粗隆下；骨折；早期康复2 Abstract Objective To investigate the therapeutic effects of internal fixation of Gamma nail for interchanteric and subtrochanteric fracture of femur combined with early rehabilitation.Methods Altogether 18 cases of interchanteric fracture and 7 cases of subtrochanteric fracture,10 male and 15 female,16 left and 6 right,with an average age 65.6 years ranged from 41 to 79 years，were treated with Gamma nail and early rehabilitation from October,1997 to September,2006.According to the classification of Evans,all cases of interchanteric fracture were divided into various types: type were 6 cases,type 9 cases,type 2 cases,type 1 case.All cases of subtrochanteric fracture were divided into various types according to the classification of Sheimer: type were 2 cases,type 2 cases,type 1 case,type 1 case,type 1 case.All the patients were operated by 2 to 14 days after injured and gave active and passive motion of hip joints.X-ray was taken at 2nd、8th 、12th 、16th、24th week after operation to confirm the union of fracture.Results All the cases were followed up from 3 to 45 months（average was 25 months）.The average union time was 4.2 months,except only 3 patients suffered 3from superfacial soft tissue infection.15 patients arthrosis extensions were excellent,while 6 were approximately normal,only 3 patients were bad and the fine rate was 88%.Conclusion Treatment of interchanteric and subtrochanteric fracture of femur in old patients combined with Gamma nail and early rehabilitation is less traumatic,has fewer complication and better therapeutic effects. Key words bone nails;interchanteric;subtrochanteric;fracture;early rehabilitation股骨粗隆间及粗隆下骨折是老年人常见的骨折，它是一种严重的关节损伤，治疗原则是挽救患者的生命以及恢复髋关节的功能。近年来骨科医生首选采取手术治疗粗隆间及粗隆下骨折，在减少卧床时间及并发症，减少死亡率，减轻病残率，争取早日活动方面取得了满意效果。1997 年 10月2006 年 9月，我科采用 Gamma钉结合早期功能锻炼治疗老年粗隆间及粗隆下骨折，效果良好，现报告如下。1 资料与方法41.1 一般资料 1997年 10月2006 年 9月，采用 Gamma钉+早期康复训练的方法治疗 25例老年粗隆间及粗隆下骨折患者，其中男 10例，女 15例，年龄 4179 岁，平均 65.6岁；左侧 16例，右侧 9例，转子间骨折 18例，转子下骨折 7例。转子间骨折按Evans1 分型： 型 6例，型 9例，型 2例，型 1例；转子下骨折按 Sheimer2 分型：型 2例， 型 2例，型 1例，型 1例，型 1例。1.2 治疗方法1.2.1 术前准备 进行心、肺功能评估，积极处理内科系统疾病，请相关科室包括麻醉科会诊。1.2.2 手术方法 采用连续硬膜外麻醉或全麻。患者仰卧于手术床上，患肢牵引复位满意后，以大转子为中点做 58 cm长的纵切口，纵向切开阔筋膜张肌，沿臀中肌与股外侧的间隙分离，点状显露转子间骨折部，顺肌纹纵向切开大转子顶点的软组织附丽，显露大转子顶部，顺肌纹切开股外侧肌，点状显露大转子外下骨皮质。以开口器在大转子顶开孔，扩大髓腔后插入主钉。将瞄准器的调控固定杆插入主钉顶端的方孔，以其近端钻刀在股骨外侧骨皮质钻孔，然后用钻为颈螺钉开路后，拧入颈螺钉达股骨头，使骨折端加压。然后使用瞄准器在远端安装两枚交锁螺钉，手术操作完成。51.2.3 术后处理 6例粗隆间粉碎性骨折患者术前皮牵引 10天，术后皮牵引 2周治疗。术后强调早期主、被动活动远侧关节，同时配合肢体静脉泵、消除肢体水肿。因主动运动有利于静脉和淋巴回流，不会加重炎症反应3 ，术后 17 天即开始进行主要关节周围肌肉的等长收缩练习，肌肉的放松运动及关节的屈伸练习。被动运动主要是 CPM及理疗师的肢体被动训练。下肢肌肉的训练主要是收缩和放松股四头肌，用力使踝关节跖屈，背伸及伸屈活动足趾。每天 6次，每次 1520 min，7 天 1个疗程，共 2个疗程。2 个疗程后进行四肢的 PT训练，配合理疗、按摩及药物治疗，同时增加一些肢体的运动，包括直抬腿肌力练习、后抬腿练习、俯卧位勾腿练习、抗阻伸腿练习、髋主动屈伸练习等。10 次/组，每次间隔 5 s，3 4组连续练习，组间休息 30 s。术后 35 个月进行负重练习。由 1/4体重1/3 体重1/2 体重2/3 体重4/5 体重100%体重过渡。术后 46 个月强化肌力及关节稳定性练习，可以采取静蹲练习、跨步练习、患侧单腿蹲起练习。术后 2、8 、12 、16、24周摄 X线片观察骨折愈合情况，视骨折愈合情况进行负重练习。注意观察患肢的关节活动范围、疼痛程度、肌肉萎缩程度。一般术后918 个月，骨折愈合后拆除内固定。2 结果62.1 疗效评定标准 术后摄片复查示：所有患者骨折复位满意，见图 1、图 2。25 例患者全部获得随访，随访时间 345 个月，25例骨折全部愈合，所有病例术后 820 周均出现折线模糊或大小不等骨痂，术后 1019 周，平均 16周达到临床愈合标准，3 例切口出现浅表感染，2 例经细菌培养为阴性， 1例为阳性，经使用抗生素及伤口换药治愈。本组发生髋内翻 1例，远端螺钉断裂 1例，股骨头切割（Cut-Out）2 例，患侧股骨干骨折 1例。患肢较健肢缩短2cm 者 1例，未出现延迟愈合等并发症。根据术后 X线片显示骨折愈合情况和结合关节疗效标准评分4 ，优：无患髋疼痛，功能正常，颈干角大于 120，下肢无外旋和内翻短缩；良：患髋偶有疼痛，功能基本正常，颈干角约 110，下肢轻微外旋，内翻短缩小于 1 cm；差：（ 1）患髋疼痛，颈干角小于 100；（2）下肢外旋，内翻短缩大于 2 cm，有以上情况之一者即为差。2.2 治疗结果 优 15例，良 7例，差 3例，优良率 88%。3 讨论老年人粗隆间及粗隆下骨折如何治疗一直是近年来骨科医生探索的问题。尽早行内固定治疗，以获得稳定的复位，恢复患者的活动能力现在已被多数医生所接受，据统计股骨粗隆间骨折的死亡率非手术治疗比手术治疗高 4.5倍5 。牢固的内固定允许早期的关节活动，对于预防褥疮、血栓及心脑血管并发症有着积极的作用。同时内固定可以降低疼痛刺激引起的脑血管、心血管并发症。著名的英国学者 Watson Jones也认为“理想的治疗，是及早地使7用损伤部分” 。为了能早期离床活动，减少死亡率，恢复良好的关节功能，以切开复位、内固定治疗为宜6 。骨折固定是骨折治疗的中心环节，但老年患者术后髋关节功能能否恢复关键在于如何选择内固定物，以及如何开展康复训练促进术后康复。老年人发生髋部骨折后，首先需要评估全身情况，由于老年人多合并有各种内科疾病，主要是心血管疾病，其次是呼吸系统疾病、神经系统疾病，各器官功能均有不同程度的减退，对创伤和手术的耐受力较差，尤其合并重要器官功能不全时，手术危险性明显增高。所以手术务必简单，内固定须确实有效7 。我们发现使用 Gamma钉治疗老年粗隆间及粗隆下骨折对骨折端血供影响小，固定可靠，能很好地传导生理应力。Park 等8前瞻性研究表明使用 Gamma钉治疗老年粗隆间骨折手术时间短，出血量少，可以早期离床活动及负重，缩短了骨折的愈合时间。我们术后对 25位患者进行随访，评估Gamma钉治疗粗隆间骨折的远期疗效，同时强调康复训练的必要性。刘强等6学者强调关节周围骨折后康复训练的必要性，提倡早期、循序渐进、科学性锻炼。骨折愈合后骨骼断端的连接并不代表肢体功能的恢复，如果肢体得不到正确及时的功能锻炼，肢体的功能将不能很好地恢复，遗留永久性的残疾，给生活及工作带来极大不便。目前治疗老年人粗隆间及粗隆下骨折主要有两种内固定方法：一种为钢板内固定系统，即动力髋螺钉固定（DHS） 。另一种为髓腔内固定系统，代表为 Gamma钉。DHS 钢板固定在股骨皮质的外侧，颈螺钉穿过钢板插入股骨颈。由于仅固定一侧股骨皮质，应8力容易传导在外侧皮质及钉板上，造成应力过分集中，易出现断板及断钉现象。胥少汀等9认为髋关节负重力线与内固定物走行方向夹角对在骨折内外产生的压应力与张应力有直接关系。由于 DHS内固定属张力侧固定，与股骨负