第一联：社保机构留存深圳市社会医疗保险参保人异地就医定点医疗机构登记表姓 名 张三 性别 男 电脑号 1XXXXXXX 人员状态 在职 退休医疗证号 6XXXXXXXXX 身份证号 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 户籍状态 深户 非深户异地常住地 上海市 异地地址 上海市 XX 区 XX 路 XX 号联系电话 13XXXXXXXXX 经办人 非本人办理填写 经办人电话 13XXXXXXXXX申请情况 首次 增补 变更 申请期限 半年 一年 两年 常年异地定点医疗机构定点医疗机构名称：申请人填写医院或相当等级：联系电话：地址：定点医疗机构名称：申请人填写医院或相当等级：联系电话：地址：定点医疗机构名称：申请人填写医院或相当等级：联系电话：地址： 异地社会（医疗）保险经办机构意见:上述_家医院为本地医疗保险 定点医疗机构。(盖章) 年 月 日在职人员的参保单位意见：在职人员盖此处需盖章，退休人员不需要（盖章） 年 月 日深圳市社保机构审核意见: （盖章）年 月 日须知：1、此表一式三份，市社保机构、参保个人、参保单位各执一份。2、此表须与本人社会保障卡、身份证（正反面）复印件一同提交，市社保机构审核备案之日起生效。3、异地医疗费用报销规定，请查阅常住异地就医须知。4、深圳市社会保险基金管理局咨询电话：12333 网址：http:/www.szsi.gov.cn第二联：参保人留存深圳市社会医疗保险参保人异地就医定点医疗机构登记表深圳市社会医疗保险参保人异地就医姓 名 张三 性别 男 电脑号 1XXXXXXX 人员状态 在职 退休医疗证号 6XXXXXXXXX 身份证号 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 户籍状态 深户 非深户异地常住地 上海市 异地地址 上海市 XX 区 XX 路 XX 号联系电话 13XXXXXXXXX 经办人 非本人办理填写 经办人电话 13XXXXXXXXX申请情况 首次 增补 变更 申请期限 半年 一年 两年 常年异地定点医疗机构定点医疗机构名称：申请人填写医院或相当等级：联系电话：地址：定点医疗机构名称：申请人填写医院或相当等级：联系电话：地址：定点医疗机构名称：申请人填写医院或相当等级：联系电话：地址： 异地社会（医疗）保险经办机构意见:上述_家医院为本地医疗保险 定点医疗机构。(盖章) 年 月 日在职人员的参保单位意见：（盖章） 年 月 日深圳市社保机构审核意见: （盖章）年 月 日须知：1、此表一式三份，市社保机构、参保个人、参保单位各执一份。2、此表须与本人社会保障卡、身份证（正反面）复印件一同提交，市社保机构审核备案之日起生效。3、异地医疗费用报销规定，请查阅常住异地就医须知。4、深圳市社会保险基金管理局咨询电话：12333 网址：http:/www.szsi.gov.cn第三联：参保单位留存定点医疗机构登记表姓 名 张三 性别 男 电脑号 1XXXXXXX 人员状态 在职 退休医疗证号 6XXXXXXXXX 身份证号 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 户籍状态 深户 非深户异地常住地 上海市 异地地址 上海市 XX 区 XX 路 XX 号联系电话 13XXXXXXXXX 经办人 非本人办理填写 经办人电话 13XXXXXXXXX申请情况 首次 增补 变更 申请期限 半年 一年 两年 常年异地定点医疗机构定点医疗机构名称：申请人填写医院或相当等级：联系电话：地址：定点医疗机构名称：申请人填写医院或相当等级：联系电话：地址：定点医疗机构名称：申请人填写医院或相当等级：联系电话：地址： 异地社会（医疗）保险经办机构意见:上述_家医院为本地医疗保险 定点医疗机构。(盖章) 年 月 日在职人员的参保单位意见：（盖章） 年 月 日深圳市社保机构审核意见: （盖章）年 月 日须知：1、此表一式三份，市社保机构、参保个人、参保单位各执一份。2、此表须与本人社会保障卡、身份证（正反面）复印件一同提交，市社保机构审核备案之日起生效。3、异地医疗费用报销规定，请查阅常住异地就医须知。4、深圳市社会保险基金管理局咨询电话：12333 网址：http:/www.szsi.gov.cn