2016/12/7 第 10章 局部麻醉药 （ 2016/12/7 能 可逆性 地阻断神经冲动的发生和传导，在 意识清醒 下，使有关神经支配的部位现暂时性，可逆性 感觉丧失 的药物 局部麻醉药的概念 局麻药吸收 /注入血管 2016/12/7 局部用药，影响神经末梢或神经干（传入）周围 暂时 、 完全 、 可逆性 地阻断神经冲动的产生和传导 ， 意 识 清醒 ， 局部痛觉暂时消失 ， 对各类组织无损伤性影响 。 2016/12/7 第一次公开的麻醉手术 1946016/12/7 理化性质稳定，易长期保存 易溶于水，局部刺激性小 起效快，作用强，能满足不同手术需要的时效 对皮肤黏膜的穿透力强，且是可逆的 无明显毒性 ,不易引起变态反应 无快速耐受 理想的局麻药 2016/12/7 第一节 局麻药应用方法 涂于粘膜表面，麻醉粘膜下神经纤维。 浅手术麻醉：眼、鼻、咽喉、气管、食道、生殖器粘膜。 丁卡因（地卡因） 2016/12/7 注入手术野皮下或手术切口部位，麻醉局部的神经末梢。 浅表小手术：普鲁卡因、利多卡因 注射到神经干、丛附近，阻滞神经传导。 在其支配的区域产生麻醉。 四肢及口腔手术：普鲁卡因、利多卡因、布比卡因 2016/12/7 3 麻） ( 腰椎间隙注入蛛网膜下腔，阻滞该部位的神经根。腹部或下肢手术。 麻醉范围广，易进入中枢， 吸收可扩张血管。 硬脊膜被穿刺，脑脊液渗漏，易致麻醉后头痛；注入所达水平面过高，致呼吸肌瘫痪及呼吸中枢麻痹。 主要危险：呼吸麻痹、血压下降（麻黄碱预防）。 2016/12/7 2016/12/7 硬脊膜外麻醉 (药液注入硬脊膜外腔，麻醉通过此腔穿出椎间孔的神经根。 药量比腰麻大 5 10倍，起效较慢（ 15 20 硬脊膜外腔不与颅腔相通，药物不扩散至脑组织 ,不会麻痹呼吸中枢 对硬脊膜无损伤，无腰麻时头痛或脑脊膜刺激现象 交感神经麻醉，可导致外周血管扩张及心肌抑制，引起血压下降（麻黄碱预防或治疗）。 临床常用的麻醉方法：腹腔、上下肢手术。 用药量大，易误入蛛网膜下腔，引起严重的毒性反应。 少量反复给药。 2016/12/7 硬膜外阻滞、脊髓麻醉 神经阻滞 普鲁卡因 复合麻醉 2016/12/7 第二节 . 局麻药的基本结构与分类 2016/12/7 常用局麻药的化学结构中： 一个亲水性胺基（体内离子化），中度碱 一个亲脂性芳香基团，易结合作用部位 两者通过酯键或酰胺键相互联接。 芳香酯类： 酶易水解 可卡因、普鲁卡因、丁卡因 酰胺类： 定 利多卡因、布比卡因 2016/12/7 第三节 局麻药的作用与作用机制 局麻药作用 对任何神经元都有阻断作用 ， 兴奋阈升高 、 动作电位降低 、 传导速度减慢 、 不应期延长 、 直至完全丧失兴奋性和传导性 。 神经细胞膜保持正常的静息跨膜电位 ， 但对任何刺激不再引起除极化 。 2016/12/7 作用机制 神经兴奋和传导与 K+通道开、闭有关。 稳定细胞膜，降低 通透性，阻滞 流，阻止神经细胞动作电位的产生而抑制冲动、传导。 局麻药必须穿透细胞膜， 在膜内侧 阻断 通道的闸门。 胺基在膜内侧与 道闸门的磷脂结合，引起通道蛋白质构象变化，通道的失活，闸门关闭，阻滞 流，形成横桥关闭 道。 2016/12/7 麻醉作用的产生 麻醉作用敏感性：纤维愈粗，敏感性愈小 混合神经中，根据神经纤维粗细的作用顺序是： 痛觉纤维 温觉纤维 触、压觉纤维 植物神经 运动神经 2016/12/7 第四节 吸收作用及不良反应 局麻药需要局部作用，不希望药物吸收 吸收作用：局麻药从给药部位吸收进入血循环。干扰 所有能产生电兴奋 的细胞。该作用可引起全身反应，为不良反应。 局麻药液中常加入少量肾上腺素，防止吸收及延长作用时间。 2016/12/7 药量小：镇静、眩晕、意识模糊 药量大 : 抑制中枢抑制性神经元，中枢 兴奋 神志错乱、肌肉震颤、抽搐、惊厥。 药量加大：同时抑制中枢抑制和兴奋性神经元 转入昏迷，呼吸麻痹，导致死亡。 局麻药引起的惊厥是边缘系统兴奋灶扩散，抑制减弱所致。禁用中枢抑制性药物。 苯二氮唑卓类：加强边缘系统 抗局麻药中毒性惊厥强于巴比妥类 2016/12/7 2 抑制心血管系统： 主要是血管扩张和心脏抑制 心脏抑制：抑制心收缩性、传导性、自律性，血压 骤降和死亡。 扩张外周血管： 扩张小动脉。吸收增多， 易引起毒 副反应。 小剂量的局麻药也可能引起死亡，原因可能与局麻药抑制心脏正常起搏点引起室颤等有关。 开始时的血压上升及心率加快是中枢兴奋的结果，以后表现为心率减慢、血压下降、传导阻滞直至心搏停止。 心肌对局麻药耐受性较高，中毒后常见呼吸先停止，故宜采用人工呼吸抢救。 2016/12/7 舒张平滑肌：消化道、血管、呼吸道 蛛网膜下腔麻醉和硬脊膜外麻醉：影响自主神经 系统，平滑肌张力增加 2016/12/7 结合血浆蛋白，引发变态反应 直接刺激肥大细胞，引发过敏样反应 临床：荨麻疹、支气管痉挛、血压下降 2016/12/7 第五节 . 影响局麻药作用的因素 非离子型（ R N）亲脂性高，易穿透细胞膜进入神经细胞。炎症区域内 麻时，应在脓肿周围作环形浸润。 注射部位： 鞘膜包裹的神经干或神经纤维，传导麻醉所需药浓度较高。 敏感性 :细神经纤维（痛觉 N ） 粗神经纤维（如运动 N ） 2016/12/7 胞外 胞内 R N 道 R N 2016/12/7 R R N H 离子型（解离型）带电的阳离子在膜内阻断 道，但不能通过细胞膜 非离子型（非解离型）不带电的游离碱基，是药物通过细胞膜的必需形式 2016/12/7 药效维持时间取决于局麻药与神经接触时间 微量肾上腺素 : 收缩用药局部的血管 ， 减慢吸收 ， 延长作用时间 ， 减少吸收中毒 。 手指 、 足趾及阴茎等末梢部位用药 ， 应禁加肾上腺素 (局部组织坏死 )。 肾上腺素：血供减少 ， 药物长时间 ， 引发神经毒性反应 2016/12/7 芳香酯类： 水解 可卡因、普鲁卡因、丁卡因 酰胺类：肝 肝功能状态有关 利多卡因 脑脊液溶解药物 ， 病人坐位 加入葡萄糖 ， 增加比重 ， 使药物下沉 ， 降低药液水平 ， 避免药物上升进入颅腔 ， 危及呼吸 。 2016/12/7 药物剂型 制备控缓释剂，局部稳定释放，延长作用时间、减轻吸收作用 2016/12/7 第 六 节 . 临床常用局麻药 普鲁卡因 （ 强度弱 、 起效慢 、 维持时间短 最常用 ， 它亲脂性低 ， 粘膜穿透力差 ， 一般不用于表面麻醉 。 广泛用于浸润麻醉、传导麻醉、蛛网膜下腔麻醉和硬膜外麻醉。 损伤部位的局部封闭。 药液中常加肾上腺素，只能维持3045 H C 2/7 毒性小，安全范围大。进入血循环后，很快被血浆假性 代谢物 对氨苯甲酸（ 对抗磺胺类药物的抗菌作用。避免同用。 避免与琥珀胆碱合用，增加琥珀胆碱的毒性。因两药物经血浆 有竞争血浆 偶见过敏反应，用药前宜做皮肤过敏试验。 过敏者可用利多卡因代替。 2016/12/7 丁卡因（ 又称地卡因（ 亲脂性高 ， 穿透力强 ， 易进入神经 ， 也易被吸收入血 。 作用及毒性均比普鲁卡因强 10倍 一般 不用于 浸润麻醉 。 适用于表面麻醉 （ 五官科 ） ， 滴眼 。 与神经脂质亲和力较大 ， 在血中被胆碱酯酶水解速度较普鲁卡因慢 ， 故作用较持久 ， 约2 3小时 （ 长效 ） 。 2016/12/7 利多卡因（ 强度强 、 起效快 、 维持时间长 ， 酰胺类 作用快 、 强 、 持久 ， 粘膜穿透力较强 表面 、 浸润 、 传导 、 腰麻及硬膜外麻均有效 。 高于普鲁卡因），安全范围较大，对组织无刺激，无局部血管扩张作用。 用于普鲁卡因过敏者 H C l H 2 2/7 1. 表面麻醉 穿透力强 ， 粘膜吸收速度几乎与静注相似 。 一次用量 2. 浸润麻醉 弥散广 ， 吸收面积大 ， 极短时间内大量入血液 ， 故临床偶用要加肾上腺素 ， 防止意外 。 3. 传导麻醉与硬膜外麻醉 临床广泛应用 。 剖腹产采用硬膜外麻醉 ， 易透过胎盘进入胎儿血循环 ， 分娩前 4. 蛛网膜下腔麻醉 弥散广 ， 脊神经阻滞范围不易控制 ， 临床上一般少用或不用 。 2016/12/7 严控用药剂量，误入静脉，心脏停博 利多卡因过敏极为罕见， 普鲁卡因过敏者可用 2016/12/7 布比卡因（ 续时间长，局麻作用比利多卡因强 45倍，可维持 510小时。 导麻醉和硬膜外麻醉，不用于表面麻醉和腰麻 2016/12/7 要有目标和追求