1常规体外受精失败后 ICSI 再受精冷冻胚胎复苏分娩1 例【关键词】 受精在常规体外受精（IVF）中，国外报道大约 10%20%者完全受精失败1 ，国内有报道， 3 ，大约 3%5%者发生完全受精失败。对这些 IVF 受精失败的卵母细胞及时补行卵母细胞浆内单精子显微注射（ICSI） ，可获得临床妊娠，但少有成功分娩报道。我中心地处高海拔地区（2260 m） ，自 2003 年开展辅助助孕技术以来于 2006 年获该地区首例 IVF 失败后 ICSI 再受精冷冻胚胎复苏分娩1 例，现报道如下。患者，女，33 岁。因继发不孕症，双侧输卵管阻塞，染色体臂间倒位 inv(9),行体外受精-胚胎移植（IVF-ET） 。应用长方案促排卵，于前一月经周期黄体期给予 GnRHa（促性腺激素释放激素激动剂）1.25 mg 肌注降调节，月经周期第 2 天测血激素LH5IU/L，FSH5 IU/L，E2183pmol/L,B 超检查以双侧卵巢无大于 1.0cm 的卵泡确定降调节达标 。月经周期第 3 天起开2始肌肉注射 rFSH(Gonal-F,75U/支，瑞士 Serono 公司)300 IU，每日 1 次，根据 B 超检测卵泡发育情况，至少有 3 个卵泡直径18 mm 时停用 FSH，当晚注射 HCG（人绒毛膜促性腺激素）10000 IU， 36 h 后在阴道 B 超引导下穿刺取卵，共取得卵母细胞 11 个。卵母细胞置入含 10%SSS 的 HTF（In Vitro Care,USA）培养液中，置 37、5%CO2 培养箱内 4 h 后待受精。丈夫手淫法取精，采用上游法制备精子，调整精子浓度（510510105）/ml,常规IVF 方法受精，受精后 1820h 剔除卵丘细胞观察受精情况，仅3 个卵母细胞为双原核受精卵，其余均为 M期卵母细胞，立即按ICSI 程序将 8 个 M期卵母细胞进行卵胞浆内单精子注射，培养23 h 后观察，双原核卵 7 个，单极体卵 1 个，继续培养 24h，至取卵术后第 3 天 IVF 受精卵获优质胚胎 2 个，并实施移植，未获妊娠；ICSI 再受精卵获优质胚胎 4 个，均行胚胎冷冻保存，采用慢速冷冻；间隔半年于自然周期监测排卵并行冻融胚胎移植，采用快速解冻法，解冻 4 个胚胎，获 2 个优质胚胎，于移植前行激光胚胎辅助孵化。获临床妊娠，于妊娠 34+5 周分娩一男婴（体重 1950g，出生 Apgar 评分：8 分，唇腭裂畸形） 。在辅助生育技术的实施中，对因排卵障碍、子宫内膜异位症等不孕因素为主的病人，只要男方精液质量能达到体外受精标准，均行常规体外受精-胚胎移植（IVF-ET ）治疗。但时有发生体外受精 18 h 后无受精或受精率低。IVF 受精失败的原因包括精子和卵母细胞本3身的缺陷、精-卵结合障碍、卵母细胞激活障碍等，且已有许多学者发现临界质量的精液（密度20106/ml，活力40%）能导致IVF 受精失败 5，6 ，而本例患者 IVF 受精前精液质量检查：密度15.96106/ml，活力 39.8%，为临界质量精液，是本患者 IVF 受精率低的主要原因之一。ICSI 适用于严重少弱精症，睾丸或附睾获取精子的无精子症患者。常规 IVF 受精失败或受精率低致使不可利用胚胎或可利用胚胎数目下降，同时也降低妊娠机会，补救 ICSI 可提高卵母细胞受精率，增加可利用胚胎数目，增加妊娠机会。Chen 报道7补救 ICSI 的受精率低于同期实施 ICSI 的受精率为 46.3%，IVF 受精 22 h 后实施补施 ICSI 的妊娠率为 5.0%，植入率为 1.72%，均显著降低。补救ICSI 受精率低可能原因是卵母细胞在体外培养的时间延长致发生老化使其细胞核和细胞质成熟过度，从而影响受精并降低胚胎的发育潜能8相关。本例患者补救 ICSI 8 个卵，受精 7 个卵，受精率较高，原因可能与取卵日将一些不成熟卵子在培养液中加时培养1820 h，致卵子进一步成熟有关。研究提示 ICSI 产生的受精卵会出现卵母细胞和精子带来的高比率的细胞遗传明显异常，这可能为 ICSI 导致的不规则的卵母细胞染色体分离引起，ICSI 在显微操作过程中可能损伤细胞骨架，从而改变卵子的超微结构和分子组，最终影响受精卵对冷冻保护剂的反应。49有报道称，显微操作不会影响胚胎的冷冻结局，对冻存效果的影响与透明带损伤大小相关10 。Bongso 等11研究发现，卵龄越长，细胞遗传异常发生率越高，受精率越低。随着卵龄的增加，正常受精率降低，异常受精率升高，提示卵龄可影响第二极体排出的基本结构，如微丝、纺锤体异常12 。本例分娩婴儿为唇腭裂畸形，可能与以上因素相关，且患者本人为 inv(9)，是染色体臂间倒位携带者，由于其遗传物质未发生明显增减，可不出现表型效应，但在染色体遗传物质不平衡的细胞中，由于有不同程度的缺失或重复，或造成胎儿畸形，因此对补救 ICSI 妊娠及有染色体异常者建议行产前基因诊断或移植前诊断。有报道13认为补救 ICSI 后胚胎的发育与子宫内膜发育不同步，也是影响妊娠结局的一个因素，但进行胚胎冷冻后，待下一月经周期复苏移植即可解决这个问题；国外报道14行补救 ICSI 的胚胎不与 IVF 受精的胚胎混合移植；随体外培养时间的延长及胚胎冷冻保存，卵细胞透明带变硬，增加胚胎孵出困难。Morton 等15建议常规使用人工辅助孵化技术以提高胚胎的种植。本例获成功分娩均采用了冷冻胚胎复苏后辅助孵化移植技术。本病例说明对于 IVF 失败或受精率低的病人，可行补救 ICSI。实施冷冻胚胎复苏后辅助孵化移植可能对提高种植率、妊娠率有帮助。5【参考文献】 1Kuczynski W ， Dhont M , Grygoruk C, et al. Rescue ICSI of un fertilized oocytes after IVFJ. Hum R eprod, 2002, 17(9): 24232冯婷，钱云，刘嘉茵，等. 体外受精完全失败行卵细胞胞质内单精子注射补救的应用价值探讨J. 中华男科学， 2004, 10(3):1753张凤英，张美姿，张云山，等. 常规 IVF 受精后 2022h ICSI 再受精的预后J.第四军医大学学报，2005, 26(7): 667-6694 张丽珠主编.临床生殖内分泌与不育症. 第 1 版. 北京：科学技术出版社，2001.4745 Pisarska MD, Casson PR, Cisneros PL, et al. Fertilization after standard in vitro fertilizatio versus intracytoplasmic sperm injection in subfertile males using sibling oocytes. Fertil Steril 1999，71(4):627-6326 Vander Westerlaken L, Naaktgeboren N, Verburg H, et al. Conventional in vitro fertilization versus 6intracytoplasmic sperm in-jection in patients with borderline semen: a randomized study using sibling oocytesJ . Fertil steril， 2006，85： 395-4007 Chen C, Kattera S Rescue ICSI of oocytes that failed to extrude the second polar body 6 h post-insem ination in conventional IVFJ. H um R eprod, 2003， 18(10): 2118-21218 Q ian Y , ShiWQ, Ding JT, et al. Effeets of folliele size on cum u lusexpansion, in ritro fertilization and developm ent of porcine follicu laroocytesJ. J R eprod Der, 2001，47(3):145-1529 Em iliani S, V an den Bergh M , V annin AS, et al. The outcome of cryopreserved hum an em bryos after intracytop lasm ic sperm in jection and traditional IVFJ. A ssist R eprod G enet, 1999，16:405-40910 舒益民，庄广伦，徐艳文，等 . 慢速程序冷冻对透明带显微操作后人类胚胎冻存率及发育的影响J.中山医科大学学报，2001,22(5):352-355711 Bongso A, Ng SC, Ratnam S， et al. Chromosome anomalies in human oocytes failing to fertilize after insemination in vitro J. Hum Reprod ,1988,3(3):64564912 傅志红，陈士岭，邢福祺，等.常规 IVF 失败后被救 ICSI治疗J. 中华男科学，2001，7（4 ）: 22813 李志强， 翁宁，许薇. 补救 ICSI 的妊娠结局分析（附补救后冷冻胚胎复苏妊娠一例） J. 中国优生与遗传志，2006，14 （ 1）：10914 Lom bardi E, T iveron M, Inza R , et al.Live birth and ncm all- year follow-up of a bady born after transfer of cryopreserved em bryos from rescue in tracytop lasm ic spem in jection of l-day-old oocytesJ. Fertil Steril, 2003, 80(3):646-64815 Morton PC, Yoder CS, Tucker MJ, et al . Reinsemination by intracytoplasmic sperm injection of l-day-old oocytes after com-plete conventional fertilization failureJ. Fertil Steril , 1997，68(3):4884918