第十四单元 妇科病史及检查第一节 妇科病史采集病史时，应态度和蔼、耐心细致地询问病情，必要时加以启发，但要避免暗示和臆测。对危急患者应在初步了解病情后，即行抢救。外院转诊者，应索阅病情介绍，不能口述的危重患者，向最了解其病情者询问。偶有故意否认与性生活有关情节者，既不可盲目听信，也不宜反复追问，而应通过妇科检查，或化验结果得到后，再作单独补充询问。采集病史的内容除与内科病史相同的一般项目、现病史、既往史、个人史及家族史外，对患者的月经史及婚育史，也应详细询问，包括初潮年龄、月经周期及经期持续时间，每次经血量，有无血块、经前有无不适、有无痛经及痛经部位、性质、程度及痛经起始和消失时间。常规询问末次月经日期及其经量和持续时间，若流血情况不同于以往正常月经时，应问明再前次月经情况。绝经后患者应询问绝经年龄、绝经后有无阴道流血、白带增多或其他不适。婚育史要了解婚次及每次结婚年龄，是否近亲结婚，男方健康状况、有无冶游史、性病史及双方同居情况，足月产、早产及流产次数及现存子女数，分娩方式、有无难产、婴儿出生情况、产后有无大量出血或感染史，自然流产或人工流产情况，末次分娩或流产日期，采用的避孕措施及效果。第二节妇科检查一、准备及注意事项(一)检查器械 应准备齐全包括无菌手套、阴道窥器、长镊、子宫探针、刮板、玻片、棉拭子、消毒液、石蜡油、肥皂水或生理盐水等。(二)注意事项1态度严肃、语言亲切、检查仔细、动作轻柔。2除尿失禁者外，检查前应解净小便，必要时导尿排空膀胱。大便充盈者应排便后检查。 3每检查一人，更换一次垫单。4除尿瘘患者需取膝胸卧位外，一般均取膀胱截石位，危重患者不宜搬动时可在病床上检查。5避免经期检查。若必须检查，检查前应先消毒外阴，并用无菌手套及器械。6未婚者禁行双合诊及窥器检查。若确有检查必要，应先征得本人及其家属同意后方可以一指缓慢放入阴道扪诊。男医师对未婚者进行检查时，需有其他医护人员在场。二、检查方法及步骤(一)外阴部检查 观察外阴发育及阴毛多少和分布情况，有无畸形、水肿、皮炎、溃疡、赘生物或肿块，皮肤和粘膜色泽及质地变化、有无增厚、变薄或萎缩。阴道前庭、尿道口和阴道口是否异常。未婚者的处女膜多完整未破。经产妇处女膜仅余残痕。检查时应让患者用力向下屏气，观察有无阴道前壁或后壁膨出、子宫脱垂或尿失禁等。(二)阴道窥器检查 应根据阴道松弛情况，选用适当的窥器。未婚者非经本人同意，禁用窥器检查。检查方法如下： 1放置和取出放置窥器前先用手指分开两侧小阴唇，暴露阴道口，另一手持预先备好的阴道窥器，避开敏感的尿道口周围区，直接沿阴道侧后壁缓慢插入阴道内，然后向上向后推进，边推进边将两叶转平，并逐渐张开两叶，至完全暴露宫颈为止。注意防止两叶顶端碰伤宫颈致宫颈出血。取出窥器前，应将两叶合拢再取出。 2视诊检查阴道粘膜颜色、皱襞多少、是否有阴道隔或双阴道等先天畸形，有无溃疡、赘生物等，阴道内白带量、色泽、性质、有无臭味。观察宫颈大小、颜色、外口形状、有无糜烂、撕裂、外翻、息肉、肿块?宫颈管内有无出血或分泌物。 (三)双合诊检查者用一手的两指或一指放入阴道，另一手在腹部配合检查，称为双合诊。其目的在于扪清阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、子宫韧带和宫旁结缔组织，以及盆腔内其他器官和组织是否异常。(四)三合诊 即腹部、阴道、直肠联合检查称为三合诊。检查时，一手示指放入阴道，中指放入直肠以替代双合诊时阴道内的两指。其目的在于弥补双合诊的不足。三合诊可扪清后倾或后屈子宫的大小、发现子宫后壁、直肠子宫陷凹、宫骶韧带或双侧盆腔后部的病变，估计盆腔内病变，尤其是癌肿与盆壁间的关系，以及扪诊阴道直肠隔、骶骨前方或直肠内有无病变等。(五)直肠一腹部诊 一手示指伸入直肠，另一手在腹部配合检查，称直肠一腹部诊。适用于未婚、阴道闭锁或因其他原因不宜进行双合诊者。无论双合诊、三合诊或直肠一腹部诊，均应动作轻柔，取得患者合作。第三节 妇科常用特殊检查一、阴道分泌物悬滴检查 常用于检查阴道内有无滴虫、念珠菌。方法是用无菌长棉签取后穹窿部白带少许，放在盛有 l2 滴生理盐水的玻片上，立即在显微镜下找活动的滴虫。如查念珠菌，则在玻片上滴 10氢氧化钠悬液，也可将分泌物直接涂在干燥玻片上，染色后镜检，检查白色念珠菌的芽生细胞和假菌丝。二、阴道脱落细胞检查取标本前 24 小时内禁止性交、阴道灌洗或上药。阴道涂片可帮助了解卵巢内分泌功能，取阴道分泌物的涂片，应在阴道上 13 侧壁取材，然后固定、染色、镜检。宫颈刮片是防癌普查的主要方法，对诊断早期子宫颈癌有重要价值。先用窥器暴露宫颈，以无菌干棉球轻轻拭去宫颈表面粘液，然后用木制刮板在子宫颈外口与子宫颈交界处，以外口为中心轻刮一周，立即将刮下的标本向一个方向均匀地涂在有编号的清洁玻片上，放入固定液中送检。三、外阴、阴道及宫颈活组织检查此法为确诊局部组织病变的重要方法。适用于子宫颈、阴道或外阴赘生物的活检。四、子宫颈粘液检查根据宫颈粘液的拉丝长度和结晶类型可帮助了解卵巢功能、是否排卵和诊断妊娠及月经失调。检查时先拭净子宫颈外口的分泌物，然后将干燥长吸管或长无齿镊伸入宫颈管05lcm 处，夹取粘液并平铺于玻片上，先观察其拉丝度，待粘液干燥后镜下观察结晶类型。五、基础体温测定基础体温指机体经过较长时间(68 小时)睡眠醒来后，未进行任何活动时所测得的体温。它可反映卵巢功能。在正常情况下，排卵后产生的孕激素作用于丘脑下部体温中枢，使体温升高 0305，至月经前 l2 日下降。因此，有排卵者月经周期基础体温呈前半期低，后半期高的双相型。无排卵者月经周期的基础体温是始终处于较低水平的单相型。临床常通过基础体温测定了解有无排卵、排卵时间、黄体功能和早孕等。因其受多种因素影响，故一般需连续测定三个月以上。六、输卵管通液检查可了解输卵管通畅程度，多用于不孕症的诊断。检查时间选择在月经干净 37 日。操作前，应先检查阴道分泌物悬滴无滴虫、白色念珠菌及大量白细胞浸润始可进行通液。七、子宫、输卵管碘油造影检查(一)适应证 1不孕症疑有输卵管阻塞或内膜病变者。2检查和评价输卵管再通术的疗效，术前决定手术方案。3对轻度输卵管粘连有疏通作用。(二)禁忌证1内外生殖器急性炎症或慢性炎症亚急性发作时。2月经期或有子宫出血者。3有严重的心、肺疾患者。4对碘过敏者。八、阴道镜检查利用阴道镜将宫颈阴道部粘膜放大 1040 倍，以观察到肉眼看不到的宫颈表层较微小的病变。可用于发现子宫颈部与癌有关的异型上皮、异型血管及早期癌变的所在。以准确地选择可疑部位作活组织检查，对子宫颈癌及癌前病变的早期发现、早期诊断，具有一定价值。此法对患者无痛苦，可即时作出初步诊断，且可反复进行。九、宫腔镜检查主要用于探查异常子宫出血、原发或继发不孕的子宫内病因，可作为取子宫内膜活组织或诊刮的“向导”，也可用于宫内节育器的定位和取出、输卵管粘堵等。 (一)副反应和并发症 人工流产可引起的副反应与并发症亦可发生于宫腔镜检查，但若能谨慎操作，则仅少数患者有下腹隐痛，多在 l 小时内缓解。检查后 27 日可能有少量阴道血性分泌物。偶有患者对膨宫液过敏。(二)注意事项 有的患者不宜行此项检查，如活动性出血，急性、亚急性炎症，近期子宫穿孔或手术史，希望继续妊娠者，宫颈难以扩张者，宫颈恶性肿瘤者。检查后应卧床观察 l 小时，禁房事盆浴两周，酌情给予抗生素预防感染。 十、腹部及阴道 B 超检查(一)腹部 B 超检查的临床应用 1鉴别增大的子宫。 2鉴别胎儿存活或死亡。3胎儿头径测量。4探测多胎妊娠及探测羊水量。5探测宫内节育器。 6盆、腹腔包块的定位和(或)定性。 7其他 对胎儿进行生物物理检测，胎儿性别的诊断，宫外孕的鉴别及检测排卵等.(二)阴道 B 超检查的临床应用 主要用于肥胖患者因其腹壁肥厚及腹部 B 超检查不满意者，以及疑病变深在盆腔或累及子宫、直肠或原发病灶在直肠者。阴道出血多者不宜作此检查，需先采取措施，阴道出血量不多者可行检查，但保护探头的套应消毒。十一、腹腔镜检查(一)适应证 常用于临床不能诊断的内生殖器异常。(二)禁忌证 凡有较严重的心、肺疾患或膈疝者；结核性腹膜炎、腹壁广泛粘连或其他原因引起的腹腔粘连者。十二、诊断性刮宫(一)适应证 1子宫异常出血、需证实或排除子宫内膜疾患、宫颈管癌者。2月经失调，需了解子宫内膜变化及其对性激素的反应者。3不孕症，需了解有无排卵者。4疑有子宫内膜结核者。5因宫腔残留组织或子宫内膜脱落不全或内膜增生致长时间阴道出血者。(二)并发症 1出血。2感染。3子宫穿孔。 (三)注意事项1首先以探针探宫颈管深度，再搔刮宫颈管内组织送病检。2最后再探宫腔，行宫腔搔刮。若肉眼见有内膜癌组织，不必全面刮宫，以免扩散、出血、穿孔等。