1老年高血压病患者动态血压参数与 LVH 及 MAU的关系作者：何炳荣 蒋蓝英 聂晶 熊静芳 【关键词】 高血压动态血压参数已在临床广泛用于高血压的诊断与治疗评价，左室肥厚（LVH ）是心血管重构的重要指标及高血压致死的主要原因之一1 。而尿微量白蛋白（ MAU）检测已作为高血压早期肾损害的灵敏指标2 ，也是全身内皮细胞受损的一个重要标志，是心血管病发生的独立危险因素。作者应用动态血压监测（ABPM） ，超声心动图检查及 24h MAU 测定，探讨动态血压参数与 LVH 及MAU 的关系。1 资料与方法1.1 一般资料 2003 年 5 月至 2006 年 10 月本院老年（干部）病区住院的高血压病患者 178 例，男 149 例，女 29 例；年龄27291 岁。均符合 1999 年中国高血压防治指南及 2004 年修订版中的高血压诊断标准。入院后空腹 12h 作血清生化检查，测血脂、血糖、肝、肾功能。常规检查尿蛋白阴性，并相继作 ABPM，超声心动图检查及 24h 尿蛋白测定。排除标准：生活不能自理或精神障碍不配合检查；继发性高血压；严重心、肺、肝、肾疾患，如：心肌梗死、心力衰竭、严重心瓣膜病、脑梗死、脑出血及糖尿病、肿瘤者；尿蛋白排泄率300mg/24h 者。1.2 方法 (1)超声心动图 LVH 测定：使用美国惠普公司生产的 HP5500 型彩色超声心动图仪，探头频率 5.0MHZ，采用美国超声图协会推荐的测量方法，于左室长轴取质量满意的超声图象测定心脏各项指标，左室舒张末期内径（LVDd） 、室间隔厚度（IVST ） 、左室后壁厚度（LVPWT） 。所有测量都在不同扫描中重复 3 次，以平均值根据 Devereux 公式计算左室质量（LVM）和左室质量指数（LVMI） ；LVM（g）=0.81.04（LVDd+IVST+LVPWT）3LVDd3+0.6；LVMI=LVM/体表面积。以男性LVMI125g/m2，女性 LVMI110g/m2 作为 LVH 的诊断标准。(2)24h 尿微量白蛋白测定：所有患者均留 24h 尿，用国产721 分光光度计比色法测定 24h 尿白蛋白含量，取 2 次定量的平均值。根据 24h 尿蛋白排泄率将高血压患者分为 MAU 组（30mg/24h 或尿微量白蛋白排泄率300mg/24h)和 NAU 组（NAU 组)，(尿微量白蛋白排泄率30mg/24h） 。31.3 动态血压监测（ABPM） 采用美国 SPACE LAB 92107型全自动无创性便携式动态血压监测仪，每次使用 ABPM 时与汞柱血压计进行核对，在同一上臂 ABPM 仪与汞柱血压计测定的血压值平均差5mmHg，且标准差 8mmHg。袖带缚于非优势臂，采用肱动脉传声器检测柯氏第五音信号，测肱动脉血压，白昼时间为 6Am 至 10Pm，每 15min 测量血压 1 次，夜间为 10Pm 至6Am，每 30min 测量血压 1 次，有效血压监测次数应应获得次数的 80%，否则重测。患者监测期间仅作一般活动，按设置时间作息。计算机自动统计并记录以下参数：24h 平均收缩压（24hSBP） ，24h 平均舒张压（ 24h DBP） ；白昼平均收缩压（dSBP） ，白昼平均舒张压（dDBP） ；夜间平均收缩压（nSBP） ，夜间平均舒张压（nDBP ） ；24h 收缩压标准差（24h SBPsd）和24h 舒张压标准差（24h DBPsd） ；24h 收缩压负荷（24h SBPload）：以白昼 SBP135mmHg，夜间 SBP125mmHg 百分率计算，24h 舒张压负荷（ 24h SBPload）：以白昼DBP85mmHg，夜间 DBP75mmHg 的百分率计算；24h 、白昼、夜间脉压为相应时段平均收缩压与平均舒张压的差值。血压变异性（BPV）：以相应时段的动态血压标准差除以动态血压的平均值所得的变异系数表示：如 24h SBPV=24h SBPsd/24h SBP。血压节律：夜间收缩压下降百分率：SBP%= （dSBP nSBP）/dSBP100%；夜间舒张压下降百分率：DBP%=（dDBP 4nDBP）/dDBP100%；夜间收缩压下降百分率或（和）夜间舒张压下降百分率10%，为正常勺型动态血压节律，否则为非勺型动态血压节律。1.4 统计学处理 采用 SPSS/PC 软件，计量资料以均数 标准差(xs)表示，计数资料以例数（%）描述，用 t 或 2 检验。2 结果LVH 组（n=63）和非 LVH 组（n=115 ）比较，NAU 组（n=103）和 MAU 组（ n=75）比较，均除外糖尿病及糖耐量异常，在年龄、性别、体重 指数、冠心病、脑血管病、Tc 、TG 、LDL-C、HDL-C、CRP 水平及服用阿司匹林百分率方面差异无统计学意义（P0.05） 。LVH 组占非 LVH 组动态血压参数比较，见表1。MAU 组与 NAU 组，临床及动态血压参数比较见表 2。表 1 LVH 组和非 LVH 组动态血压参数比较（略）表 2 MAU 组与 NAU 组临床及动态血压参数比较（略）3 讨论较严重的靶器官损害对动态血压参数会有一定影响，故作者5没有入选严重靶器官损害的患者，如心肌梗死、心力衰竭、脑栓死、脑溢血、肾功能衰竭者。由于 MAU 与糖代谢异常关系密切 3 ，亦除外了糖尿病及糖耐量异常的患者。本结果提示：LVH 与 MAU组在年龄、性别、体重指数、血脂水平、冠心病、脑血管疾病（腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作） 、CRP、服用阿司匹林方面无统计学差异的情况下：24h 、白昼、夜间平均收缩压、脉压、非勺型血压发生率、24h SBPload、24h SBPV、24h DBPV 等方面均高于阴性非 LVH 组，差异有统计学意义（P0.05） ，白天舒张压非 LVH组高于 LVH 组，夜间舒张压 LVH 组高于非 LVH 组，差异有统计学意义，提示 LVH 组 DBP 缺乏生理性昼夜节律变化。在 MAU 组DBP 昼夜节律虽呈变小倾向，但与 NAU 组相比,差异无显著性，可能与 MAU 组处于靶器官损伤更早期有关 4 。LVH 是高血压靶器官损伤的指标之一，左室重构的延缓与逆转是高血压现代治疗追求的目标之一。应用动态血压监测，对于预测 LVH 的发生比诊所血压准确5 。靶器官损害与 24h ABPM 参数呈明显相关，而与偶测血压相关性不大。近年对 MAU 的检测受到重视，认为 MAU 不仅提示肾脏损害，而且是全身血管受损的一个重要指标，是高血压患者心血管疾病的独立危险因素。在高血压病人中，MAU 的发生率是普通人群的 47 倍6 ，由于老年人血压变异性大，观察 MAU 与血压的关系，ABPM 更有价值。近年，对老年性高血压中脉压增大受到重6视，认为是预测心脑血管疾病的重要指标：脉压较 SBP 及 DBP 更能可靠地预测心血管事件的发生危险，是心脑血管疾病发生和死亡的独立危险因素8 ，脉压加大，提示血管硬度增加，弹性下降，并易使内膜损伤而导致动脉粥样硬化。同时，SBP 升高加重左室负荷，DBP 降低又会导致心肌灌注减少，引起心肌缺血。宽脉压可造成小球和小管的缺血性病变7 。作者观察在 LVH 及 MAU 组 PP增大，与非 LVH 组比较，差异显著，提示 PP 增加与靶器官损伤有关。血压变异是指随着生理与环境条件的变化，血压不断地波动，以保证器官的血液供应，这种波动程度即为血压变异性。上海高血压研究所发现高血压病人长时间血压变异，静息与短时间血压变异均增大，且与 LVMI、MAU 显著相关。本资料亦提示在 LVH 及MAU 组高血压病人中，BPV 加大，与非 LVH 比较，差异有统计学意义，表明 BPV 加大加重器官损害。正常人 24h 血压变化有双峰一谷的勺型现象，老年高血压人勺型节律常消失，且与靶器官损害显著相关。提示在 LVH 与 MAU 组病人，血压非勺型节律发生率高，与非 LVH 组有显著差异。高血压防治是长期的工作，临床上不但要让病人的偶测血压达标，还应监测 ABPM 及靶器官损害情况，以达到提高病人生活质量，降低并发症与病死率的目的。【参考文献】71 Cuspidi C, Lonati L, Sampieri L, et al. Left ventricular concentric remodellying and carotid structural changes in essential hypertensive patients. J Hypertens, 1996, 14: 14411446.2 Segura J, Ruilope L M, Rodicio JL. Microalbuminuria. Clin Exp Hypertens, 2004, 26: 701707.3 王鲁雁, 孙宁玲, 常玲, 等. 高血压患者尿微量白蛋白与动脉弹性之间的关系. 中华心血管病杂志， 2006, 34(6): 387390.4 姜一农. 高血压病与 MAU. 中国医师进修杂志, 2006, 29: 911.5 Verdecchia P, Schillaci G, Borgioni C, et al. Ambulartory pulse pressure: a potent predicition of total cardiovascular risk in hypertension. Hypertension, 1998, 32(6): 983 988.6 谢秀梅, 李志凌, 李兢, 等. 老年原发性高血压 MAU 与血管内皮功能及颈动脉粥样硬化. 高血压杂志, 2006, 14(2): 9496.87 蔡平, 洪华山, 王一波. 高血压病患者脉压与靶器官损害的关系. 高血压杂志 , 2003, 11(6):432436.