1胃肠道间质瘤临床病理及免疫组化表达的意义【摘要】 目的 探讨胃肠道间质瘤 (GIST)的临床病理和免疫组化特点。方法 回顾性分析本院收治的 35 例 GIST 患者的临床病理资料，并对其石蜡标本采用免疫组化 SP 染色法检测，分析其免疫组化特点。结果 GIST 基本病理组织形态大部分为梭形细胞型，其中 3 例在梭形细胞间可见上皮样细胞。免疫组化染色CD117、CD34、Vim 为弥漫强阳性，阳性率分别为88.57、80.00和 65.71，S-100 阴性，SMA 呈灶状阳性。免疫标记物表达与肿瘤部位、恶性程度无关(P0.05)。结论 胃肠道间质瘤肿瘤细胞形态多变，排列方式多样，免疫组化染色为CD117，CD34 和 Vim 阳性，S-100 阴性，SMA 呈灶状阳性。GIST 良、恶性诊断上仍需结合肿瘤的大体、组织学形态及生物学行为等综合考虑。 【关键词】 胃肠道间质瘤 临床病理 免疫组织化学胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumors，GIST)是起源于胃肠道间叶组织的软组织肿瘤，由未分化或多能的梭形或上皮样细胞组成，免疫组化多数表达酪氨激酶受体（CD117）和/ 或骨髓干细胞抗原（CD34 ） 1 。因其临床病理和免疫组化特点突出，近年来 GIST 受到了国内外医学界的广泛关注并成为消化道肿瘤研究的2一个热点。2005 年美国 NCI(National Cancer Institute)的一项回顾性调查报告显示 GIST 年发病率 0.68/10 万2 ，瑞典报道 GIST年发病率为 14.5/100 万3 ，说明 GIST 并不罕见。本文对 2002年 1 月至 2007 年 1 月本院收治的 35 例 GIST 患者手术切除的肿瘤标本，应用免疫组织化学法(免疫组化) 统一进行五联染色，结合临床病理特征进行回顾性分析，旨在探讨 GIST 的临床病理和免疫组化特征。1 资料与方法1.1 一般资料 本组 35 例胃肠道间质瘤中，男 23 例，女 12 例，男女比例 2：1；年龄 3172 岁，中位年龄(52.414.8)岁，其中50 岁 22 例(占 62.86)；病灶位于胃 19 例，小肠 8 例，直肠 5例，结肠 3 例；肿瘤直径 215cm，平均（6.33.4）cm，其中5cm 16 例。临床首发症状，表现腹部隐痛不适 14 例，腹部肿物 9 例，消化道出血 6 例，上腹部饱胀 4 例，体检或术中探查发现 2 例(无症状)。35 例均有伴随症状贫血、乏力、体重减轻等。均行手术切除治疗，其中胃大部切除术 11 例，胃部分切除术 6 例，全胃切除术 2 例，小肠部分切除 8例，Miles 术 3 例，直肠前切除 2 例，左半结肠切除 3 例。无手术死亡病例，2 例发生骶前静脉丛大出血，经髂内动脉结扎、宫纱填塞后缓解，其余无术后并发症。31.2 方法 将其肿瘤组织标本经 10%福尔马林固定，常规石蜡包埋切片(厚度 4m)，HE 染色，光镜观察。SP 染色法检测CD117、CD34、SMA（平滑肌肌动蛋白） 、S-100（可溶性酸性蛋白） 、Vim（波形蛋白）的表达情况，用已购的阳性切片作阳性对照；PBS 代替一抗，作为阴性对照，DAB 显色，苏木精复染，显微镜下观察结果，染色步骤和抗体稀释度均按产品说明书进行。结果判定：结构清晰，着色明显高于背景，在相应部位出现棕黄色颗粒者为阳性细胞；不着色或显色强度与背景无差别者为阴性细胞。每例切片随机选择 510 个高倍视野(400) ，统计阳性细胞数，取其平均值，无着色或5.5cm，肠间质瘤直径4cm；（2）胃间质瘤核分裂相5个50HP，肠间质瘤核分裂相1 个/50HP；（3）肿瘤出现坏死；（4）肿瘤细胞有明显异型性；（ 5）肿瘤细胞生长活跃，排列密集。当肿瘤具备 1 项恶性指标或 2 项及以上潜在恶性指标时，则为恶性GIST；仅有 1 项潜在恶性指标时，则为潜在恶性 GIST；无上述指标时，则为良性 GIST。41.4 统计学方法 采用 SPSS 10.0 统计软件进行统计分析。计量资料以(xs)表示，采用 t 检验。计数资料采用 2 检验。以P0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 大体形态 肿瘤体积最小 0.5cm0.5cm0.4cm，位于胃体小弯侧浆膜下；最大 23cm21cm18cm，位于腹膜后。肿瘤550HP)，并伴有出血、坏死及囊性变，其中 2 例仅在囊壁边缘见少许残留的肿瘤细胞。2.3 免疫组化 CD117 阳性 31 例(88.57)，CD34 阳性 28 例5(80.00)，Vim 阳性 23 例(65.71 ) ，SMA 呈灶状阳性 14 例(40.00)，S-100 均阴性。免疫标记物表达与肿瘤部位、恶性程度无关(P0.05)。详见表 1，2 。表 1 肿瘤免疫表达与发病部位的关系表 2 肿瘤免疫表达情况与恶性程度的关系3 讨论胃肠道间质瘤是一类具有自身形态学特点、特定的免疫表达和遗传学特征的肿瘤，在形态上具有多种表现形式5 。WHO 将 GIST定义为原发于消化道，表达 C-kit 蛋白(CD117)，富于细胞的梭形、上皮样、偶或多形性的间叶源性肿瘤。胃肠道间质瘤过去常诊断为平滑肌瘤(肉瘤 )或神经鞘瘤。目前大多数研究都提示，GIST 起源于原始的具有多潜能分化的中胚叶幼稚间充质细胞6,7 ，干细胞标记物 CD34 表达率也比较高，是完全不同于平滑肌瘤和神经源性肿瘤的消化道最常见的一类间叶组织肿瘤，且不应与胃肠道间叶源性肿瘤(GIMT)相混淆。GIMT 是指胃肠道所有非淋巴非上皮的软组织肿瘤，包括 GIST、平滑肌肿瘤、神经源性肿瘤，以及少见的纤维母肌纤维母细胞，脉管、脂肪源性肿瘤等。GIST 男女发病率几乎相等，5565 岁为发病高峰年龄，40 岁以下少见。整个消化道均可发生 GIST，最常见于胃(60%70%)、小肠(20%30%)、结直肠和食管，偶尔也可发生于腹腔软组织(网膜、肠系膜)和腹膜后，称为胃肠道外间质瘤(extra gastrointestinal stromal tumor，EGIST)。但是也有少部分 GIST 不表达 CD117，可能与下列因素有关 8：6（1）无 c-kit 基因突变；（2）血小板衍生生长因子受体(platelet-Derived growth factor receptor alpha，PDGFR-)基因高表达；（3）组织固定欠佳；（ 4）抗体的选择不当。另外几种常作为 GIST 鉴别诊断的标记物为 CD34、Desmin 、SMA 和 PS-100。第二类目前还没有特异性的指标，常用的标记物多为PCNA、Ki-157、CD44、PTEN 和 VEGF 等。由于 GIST 的生物学行为从良性到显著恶性，良恶性之间常缺乏明确的分界，其生物学行为有时难以预测，有个别报道组织形态良性的间质瘤手术后几年发生复发或转移9 ，故目前 GIST 良恶性判别尚缺乏统一的标准，多数人主张多参数分析。仅靠肿瘤的大小，核分裂数来估计良恶性尚不够完善，在判断时还应考虑其他因素，如肿瘤生长方式、细胞密集程度和异型性、肿瘤性坏死，以及肿瘤发生部位等。CD117 是一种酪胺酸激酶跨膜受体蛋白，属于 C-kit 原癌基因蛋白产物，表达于造血干细胞亚群、肥大细胞、黑色素细胞及胃肠道的 Cajal 间质细胞。CD34 是一种 115kd 的糖基化蛋白，较早应用于 GIST 的研究中的一种造血前体细胞抗原。最初有人在间质瘤中检查到 CD34 在 GIST 有较高的表达率。有 7080 的GIST，CD34 表达阳性，但 CD34 在内皮细胞、纤维细胞及其他的一些肿瘤如卡博肉瘤、纤维源性肿瘤中也有表达。CD34 可用于鉴别 GIST 和典型的平滑肌瘤、神经鞘瘤，因为后者 CD34 一般是阴性的。SMA 在大多数 GIST 的表达中呈阴性，仅 1325 呈阳7性，主要表达于前述的具有平滑肌方向分化的肿瘤和具有平滑肌神经双向分化的肿瘤。另外，不同部位的 SMA 的表达程度有所不同：食管大肠小肠胃。CD117 常与 CD34 同时表达。绝大多数学者认为 CD117 和 CD34 联合应用是诊断 GIST 的有效方法。CD117 是诊断 GIST 的一项主要指标但不是唯一标准，必须结合CD34 或其他免疫组化标记，才能更有效与其他肿瘤鉴别10，11 。本组结果显示，CD117、CD34、Vim、SMA 、S-100 5 项指标的表达与患者肿瘤部位及大小和恶性程度均无相关性，并且这 5 项指标内部之间的阳性表达也无相关性，因此他们在 GIST中的表达意义仅限于诊断和鉴别诊断，对 GIST 的预后判断及治疗方式并无指导意义。总之，GIST 的诊断已由过去以病理形态学为诊断依据转为以组织形态联合免疫组化及超微结构为诊断标准，其中 CD34、CD117为重要的诊断及鉴别诊断的免疫组化指标。【参考文献】1 Van-Oosterom AT, Judson I, Verweij J,et al. Safety and efficacy of imatinib (STI571) in metastatic gastrointestinal stromal tumours: a phase I study. Lancet,2001,358(9291):14211423.82 Tran T, Davila JA, El-Serag HB.et al. The epidemiology of malignant gastrointestinal stromal tumors: an analysis of 1,458 cases from 1992 to 2000. Am J Gastroenterol,2005,100(1):162168.3 Nilsson B, Bmming P, Meis-Kindblom JM,et al. Gastrointestinal stromal tumors: the incidence, prevalence, clinical course, and prognostication in the preimatinib mesylate era-a population-based study in western sweden. Cancer,2005,103(4):821829.4 纪小龙，虞积耀. 胃肠道间质瘤.诊断病理学杂志， 2000，7(1)：35.5 Reith JD, Goldblum JR, Lyles RH,et al. Extragastrointestinal (soft tissue) stromal tumors: an analysis