1胎膜早破 46 例临床分析【关键词】 胎膜早破 46 例近年来，足月前胎膜早破（PPROM）对母婴的不良影响已逐渐被人们所重视，由于其易引起早产和母婴感染，围生儿预后差，使得临床处理变得复杂化，不恰当的处理可能造成母婴不良预后。本文回顾性分析 PPROM 46 例。1 临床资料1.1 一般资料 2001 年 1 月至 2004 年 12 月，在本院住院分娩孕周 2836+6 周胎膜自然破裂产妇 46 例，占同期分娩总数2216 例的 2.07%。46 例平均年龄(26.74.8)岁，平均孕周(33+23+4)周；初产妇 42 例，经产妇 4 例；单胎 42 例，双胎 4例；胎死宫内 1 例，新生儿死亡 1 例。根据末次月经时间及月经周期、初次妊娠试验和胎动出现时间，以及宫高、B 超测胎儿双顶径（BPD）核对确定孕周，根据孕妇阴道流液主诉，结合阴道窥器检查、阴道分泌物酸碱度及显微镜下找羊水内容物作出 PPROM 的诊2断。发生 PPROM 原因：流产引产史 15 例(32.6%) ，生殖道感染13 例(28.3%)，双胎 4 例(8.7%)，臀位 3 例 (6.5%)，妊高症 3 例(6.5%)，宫颈机能不全 2 例(5.4%)，羊水过多 2 例(4.3%)，子宫肌瘤 1 例(2.2%)，原因不明 3 例(6.5%)。1.2 治疗方法 所有孕妇均采用胎膜早破常规护理。未保胎组：入院时已临产，宫口开大3.0cm 或羊水指数5.0cm 或孕周36周，共 14 例，其中 3 例孕周36 周，9 例宫口开大 3.0cm,2 例AFI5.0cm；保胎组：入院时未临产或宫口开大3.0cm ，32 例。保胎组以口服舒喘灵片 4.8mg 3 次/d 、静滴 25%硫酸镁4060ml/d 抑制宫缩，地塞米松针 10mg 静注 1 次/d( 共 2d)，同时采用抗生素预防感染，另外，取阴道分泌物作微生物培养，保胎治疗期间密切观察孕妇的体温、脉搏、WBC、CRP 及胎心变化、羊水性状、子宫压痛等，并将以下 5 项指标中有任意 3 项作为临床产前可疑宫内感染的指征：(1)体温37.5；(2) 脉搏100 次/min；(3)FHR160 次/min ；(4)WBC 1.5109；(5)羊水有臭味。当诊断宫内感染时立即终止妊娠。2 结果2.1 两组破膜距分娩时间比较 未保胎组破膜距分娩时间48h 11 例(78.6%) ，其中孕产妇感染 1 例 (9.1%)，48h 3 例3(21.4%)，其中孕产妇感染 1 例(33.3%)；保胎组破膜距分娩时间48h 9 例(28.1%)，其中孕产妇感染 1 例 (11.1%)，48h 23 例(71.9%)，其中孕产妇感染 4 例(17.4%)。破膜距分娩时间非保胎组明显短于保胎组(P0.01) ，孕产妇感染率两组差异无显著性。2.2 不同孕期新生儿情况比较 见表 1。PPROM 的新生儿窒息率，2833+6 周为 36.0%,明显高于34 周的 5.0%（P 0.01) ，孕周34 周的新生儿无一例发生 RDS、颅内出血及死亡。表 1 不同孕周新生儿情况比较（略）注：胎死宫内 1 例未列入统计3 讨论据报道，PPROM 与早产密切相关，是早产的重要原因之一 。导致 PPROM 的原因很多，为多因素相互作用的结果。本资料中以流产引产史占首位，其原因可能为流产、引产导致宫颈损伤而继发感染。国外资料报道，大约 30%的 PPROM 妇女被发现羊膜腔有微生物侵入，至少 55%的 PPROM 病人在分娩时有感染 ，而生殖道病原微生物的上行性感染是引起羊膜炎的主要原因，本资料生殖道感染为第二位原因。双胎、臀位、羊水过多也是较常4见原因。因此，作者认为在计划妊娠前行妇科检查是必要的，发现可能导致 PPROM 的高危因素时可及时纠正。PPROM 一旦发生，早产难免。早产的危害性主要在新生儿，破膜时间越早、早产发生时的孕周越小，早产儿的死亡率越高 ，故 PPROM 保胎治疗很必要。本资料显示，孕周34 周的 PPROM新生儿窒息率、RDS、颅内出血、感染发生率较孕周34 周者明显增高，且 1 例新生儿死亡发生在孕周 34 周，故延长孕周，促使胎儿成熟，才能减少新生儿 RDS 和颅内出血的发生，以降低新生儿的发病率和死亡率。PPROM 临床处理的几个问题。(1)抗生素的应用：细菌感染是 PPROM 的主要原因，随着破膜时间的延长，母婴感染的发生率相应增高，对 PPROM 患者预防性或治疗性应用抗生素，不但能防止下生殖道感染的扩散，而且能延长破膜后的潜伏期，延长孕龄，降低新生儿感染率。(2)糖皮质激素的使用：有文献报道孕 34 周以上或有胎肺成熟的证据，糖皮质激素需慎用；孕 2834 周，必须使用糖皮质激素，以降低 RDS 及颅内出血的发病率，由此带来感染的危险与效果相比要小的多 。(3)宫缩抑制剂的使用：PPROM治疗中应用宫缩抑制剂的目的是延长孕周。Mercer 等指出，皮质激素的应用是治疗 PPROM 的关键，而宫缩抑制剂则可为这种5治疗提供作用时间。本资料显示，对36 周的 PPROM 使用宫缩抑制剂，在确保母婴情况平稳下平均延长孕周 4.35d，为应用地塞米松促胎肺成熟赢得了时间，其中保胎时间最长达 19d，而孕妇的并发症及新生儿发病率并无明显升高。(4)选择合适的分娩时机：PPROM 后约 50%孕妇在 24h 内临产。通常孕周越小，从破膜到规律宫缩的平均持续时间越长，但随着破膜时间的延长，母体上行感染机会增加，继发感染可造成母婴不良结局，因此，在最合适的时间采取最合适的途径终止妊娠值得探讨。研究表明，36 周的PPROM，延长孕周对新生儿预后并无好处，而孕周为 2836 周的PPROM，随孕周的增加出生婴儿死亡呈显著性递减趋势。本资料显示，34 周终止者，新生儿并发症较34 周者高，故对母婴情况稳定者，应尽可能保胎至 34 周以上，但如出现可疑宫内感染，则不论孕周太小，应立即终止妊娠。本资料中 2 例孕 31+6 周及32+4 周孕妇在保胎过程中出现宫内感染征象，立即终止妊娠，1 例新生儿重度窒息抢救无效死亡，1 例良好，母亲均痊愈。【参考文献】1 Naef RW, Allbert JR, Ross EL, et al. Premature rupture of membranes at 34 to 37weeks gestation: Aggressive versus conservative management. Am J obsteric Gynecol, 1998, 178(1):126.2 phillip C. The diagnosis of intrauterine infection in 6women with preterm premature rupture of the membranes. Clin obstet and Gynecol, 1998, 41(4):840863.3 朱洁萍，戴钟英.未足月胎膜早破的宫缩抑制剂治疗.实用妇产科杂志，2001，17（1）：12.4 Chen B,Yancey MK.Antenatal corticosteroids in preterm premature rupture of membrane.Clin Obstel Gynecol,1998,41(4):832841.5 Mercer BM,Crodker LG,Boe NM,et al.Induction versus expectant management in premature rupture of the membranes with mature amniotic fulid at 32 to 36 weeks :A randomized trial. Am J Obstet Gynecol , 1993,169(4):775782.