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北京大学第三医院急诊科 郑亚安写在课前的话ACS 根据心电图的表现有 ST 段抬高和 ST 段不抬高,而后者又可分为 ST 段不抬高的心梗和不稳定性心绞痛。临床上的 ACS 的诊疗也是根据这三种的不同表现进行识别、危险度分层,并采取不同的救治措施和处理方法。学员在学习本课件的过程中,要根据这个思路加以分类、掌握。急性冠脉综合征(ACS)是冠状动脉的急性病变, 是冠状动脉粥样硬化板块破裂继发血栓形成的结果。 ACS 的病理生理:导致急性冠状动脉综合征的粥 样斑块:有一个大的脂核,纤维帽簿;炎症明显。称为 不稳定性斑块或易损斑块。 一ACS 的分型以往把急性冠状动脉综合征分为不稳定心绞痛、非 Q 波心肌梗死和 Q 波心肌梗死。这种传统的分型方法实际上是回顾性的,非常不适合对急性冠脉综合症病人进行快速分类,及时有效和适当的处理。 诊断为 ACS 的病人,心电图有两种形式,一种是 ST 段抬高,另一种是 ST 段不抬高。但也可出现动态的 ST 段下降和 T 波倒置。 ST 段抬高的 ACS 表现为 ST 段抬高的心梗(STEMI),而不再称为 Q 波心梗(QWMI);ST 段不抬高的 ACS 分为 ST 段不抬高的心梗(NSTEMI)和不稳定性心绞痛(UAP),而不再使用非 Q 波心梗的概念。NSTEMI 与 UAP 的区别仍可采用 CK-MB,即 CK-MB正常上限的 2倍称为 NSTEMI,反之称为 UAP。据观察,在伴有休息胸痛的不稳定心绞痛的病人中,约 1/3 的人肌钙蛋白升高,而肌钙蛋白升高的病人随访发生 MI 或死亡的风险明显高于不升高者。 按照新的分型,UAP 包括初发严重的心绞痛、恶化性心绞痛和静息性心绞痛。有静息性心绞痛的病人是 UAP 的高危病人。 对 ST 段抬高的病人,可采取哪些治疗方法?二ACS 的治疗对策 (一)ST 段抬高ST 段抬高的病人应尽早、完全和彻底地实现冠状血流的再灌注(TIMI 3 级),主要方法是溶栓治疗、PTCA 或 CABG。TIMI 血流分级:0 级:阻塞部位前端无血流; 1 级:(渗透无灌注)造影剂通过阻塞部位非常缓慢,远端血管床不能完全显影;2 级:造影剂可以通过阻塞部位并使远端血管床显影,但进入与清除速度明显减慢;3 级:(完全灌注)血流速度在阻塞部位远端和近端一样,清除速度与非病变血管床一样。TIMI 灌注分级:0 级:造影剂不进入微血管,死亡率 6.0 %; 1 级:造影剂缓慢进入但不能退出微血管,死亡率 6.0 %;2 级:造影剂进入和退出微血管都延迟,死亡率 4.4 %;3 级:造影剂进入和退出微血管正常,死亡率 2.0 %。 (二)ST 段不抬高 ST 段不抬高的病人在充分抗栓和抗缺血的基础上,一周内冠造,决定 PTCA 或 CABG。TnT(TnI)升高是发生心血管事件的高危病人,将从抗栓药物获益,如低分子肝素、血小板受体拮抗剂。 对于充分抗栓和抗凝血治疗 48 小时仍不能满意控制心绞痛发作,或新出现心功能不全或发作时血压下降的高危病人,应该急行 PTCA 或 CABG。三急性冠状动脉综合征的识别(一)不稳定性心绞痛 凡有冠心病危险因素的病人,一旦出现下列症状,都应考虑ACS 的可能。 1.胸部不适,压迫感、压榨感、充填感;可持续数分钟或反复发作;2.上半身其他部位不适,上肢、背部、颈部、颌部或胃部等任何部位;3.气短,可伴有胸部不适,也可先出现;4.其他,如出冷汗、恶心等。 (二)心电图 ST 段缺血性压低即使仅 0.05 mV 的动态改变对诊断和预后判断亦有重要价值,而单独T 波倒置必须0.3 mV 才有诊断特异性。(三)心脏标志物 CK-MB、TnT、TnI 阳性者应诊为 AMI。但心肌细胞损伤 4 小时,TnT(TnI)才开始升高,故可疑病例应予复查。(四)ST 段不抬高的心肌梗塞 NSTEMI 的主要诊断依据为缺血性胸痛,心电图大多数有弥漫性缺血型 ST 段压低,心肌损伤标记物增高且有动态变化。预测将发生 NSTEAM 的危险因素有:1.过去未作过 PTCA 者;2.胸痛持续60 分钟;3.来诊时 ST 段偏移者;4.新近发生的心绞痛。(五)ST 段抬高的心肌梗塞 确诊需要符合下列三项标准中的两项;1.持续性缺血性胸痛; 2.心电图出现心肌缺血坏死的 ST 段抬高和异常的 Q 波等动态变化;3.心肌酶谱、心肌损伤标记物肌钙蛋白(TnT)(TnI)升高且有动态变化。四急性冠状动脉综合征的危险度分层(一)不稳定性心绞痛危险度分层1.低危初发、恶化性劳力性心绞痛,无静息时发作,ST 段压 1 mm,胸痛持续时间1 mm,胸痛持续时间1 mm,胸痛持续时间20 min,TNT(+)。 如何对 ST 段不抬高的心梗危险度进行分层?(二)ST 段不抬高的心梗危险度分层 低危:无合并症,血流动力学稳定;不伴有反复缺血发作;先以肝素等治疗,稳定后行冠造。 中危:伴有持续性或发作的心绞痛;短期药物治疗观察,并做冠造准备。 高危:并发心源性休克,急性肺水肿或持性低血压。在药物治疗的基础上尽早冠造以决定进一步针对性治疗。 (三)ST 段抬高的心梗危险度分层 低危:无肺淤血或休克表现(KiLLiP I 级),预后良好;仅有轻度肺淤血或仅有 S3 奔马律(KiLLiP 级),预后较好。 中危:肺水肿(KiLLiP 级)病人常有弥漫性左室功能不全或二尖瓣关闭不全,需进行强化治疗。 高危:有心源性休克(KiLLiP 级)病人预后严重。KilliP 分级:级:肺部无湿罗音,无 S3。死亡率 8%;级:肺部湿罗音不足肺野的 50%,或有 S3。死亡率 30%;级:肺部湿罗音在肺野的 50%以上,多有肺水肿。死亡率 44%; 级:心源休克。死亡率 80-100%。五急性冠状动脉综合征的早期处理 (一)不稳定性心绞痛 一旦 UAP 诊断确立,特别是仍有症状者,应尽快开始强化治疗。 强化治疗原则:尽快收入 CCU,吸氧,镇静,阿司匹林,低分子肝素,硝酸盐,-阻滞剂。如仍有复发性胸痛或症状加重者,急诊冠造。(二)ST 段不抬高 特别强调,UAP 及 NSTEMI 病人不应使用溶栓剂。因为其血栓陈旧或新旧混合,以血小板为主,故溶栓效果差;相反,溶栓剂可激活血小板,并因溶解少量纤维蛋白使创面暴露,致使斑块更不稳定,并引起斑块内出血。 以下哪个不作为 UAP 的治疗方法( )A.阿司匹林B.低分子肝素C.硝酸盐D.溶栓剂正确答案:D解析:溶栓剂对 UAP 溶栓效果差,且会激活血小板,使斑块不稳定。ST 抬高的 ACS 救治方法有哪些?如何根据实际情况进行救治?治疗过程中应注意哪些情况?六ST 段抬高的 ACS 的救治STEACS 是由于冠脉粥样斑块破裂,致血栓形成阻塞冠脉,多数发展为 QWAMI,少数发展为 NQAMI。治疗目的是尽早开通冠脉血流,防止梗死扩大,挽救濒死心肌,预防猝死及并发症。一般治疗是卧床,止痛,通便。 (一)抗血小板治疗 阿司匹林,抵克力得/氯吡格雷。(二)抗心肌缺血治疗1.硝酸酯类 硝甘 5-10 ug/min 开始,以后每 5 - 10 分钟增加 5 - 10 ug / min,直至症状缓解或平均动脉压下降 10%,高血压患者平均动脉压下降 25%,最高剂量可达 100 ug/min。对于 SBP90 mmHg,心率50 次/min,右室梗塞者避免使用硝甘。2.-阻滞剂 除非有肺水肿,不稳定的左心衰竭,低血压(SBP90 mmHg ),支喘,严重的缓慢性心律失常等,应常规使用。阿替洛尔 12.5 - 25 mg/天 美托洛尔 25 - 50 mg/天。3.钙拮抗剂 仅用于 阻滞剂有禁忌或经上述治疗仍有顽固性缺血的患者。无心功不全者,优先考虑使用二氢吡啶类,合心爽 30 mg,3 次/日。有心功不全者,可用长效二氢吡啶类,洛活喜。(三)ACEI 对于 ST 段抬高的前壁 AMI 或伴有心功不全者,应尽早使用 ACEI。对于下壁 AMI 或心功正常者,亦考虑使用,但受益程度降低。早期应用 ACEI 可降低AMI 病死率,其 EF 值越低受益越明显。 开博通 6.25 mg 3 次/日,渐增至 25 - 50 mg 3次/日。(四)再灌注治疗 再灌注治疗是 AMI 治疗史上降低病死率、改善预后 最显著的一项措施。有三种手段。1.溶栓治疗 对于 ST 段抬高的 ACS,阻塞冠状动脉的常是“红色血栓”,富含纤维蛋白和红细胞,含血小板相对较少,是溶栓治疗受益的基础。 对于胸痛发病30 分钟且12小时,两个或两个以上相邻导联的 ST 段抬高,于肢体导联0.1 mV,于胸导0.2 mV,(或新出现的左束支传导阻滞)如无禁忌证,均应考虑溶栓治疗。绝对禁忌证:任何时候发生的出血性中风、一年内发生的缺血性中风或其他脑血管意外;合并颅内肿瘤;活动性内出血(不包括行经期);高度怀疑主动脉夹层。尿激酶:150 万 U+5%GS 250 ml IV 点/30 分钟内。 链激酶:150 万 U+5%GS 250 ml IV 点/30 分钟内。先给氟美松 5 mg IV 以防过敏。 rt PA:8 mg /首剂缓慢 IV 后:42 mg IV 点/90 min 内,共 50 mg(国内);100 mg/90 min (国外)。2.经皮冠状动脉介入治疗(PCI) 有条件者考虑直接 PCI,尤其是对溶栓禁忌 者或对于合并泵衰竭、心源性休克者,行急诊 PCI,并辅以主动脉内球囊反(IABP),或对于 溶栓失败且伴有明显胸痛、大面积缺血者,行 补救性 PCI。PCI 的主要目的是迅速开通“罪犯血管”,恢复其远端血流。3.冠状动脉旁路手术(CABG) 如造影显示为左主干病变或多支弥漫性血管病变,应行紧急 CABG。 (五)抗凝治疗尿激酶治疗后 6 - 12 小时,链激酶治疗后 12 小时给予肝素治疗。肝素 5000 U V 注后,以 1000 U/小时维持 V 点,使活化的部分凝血活酶时间(APTT)维持在对照值的 1.5 - 2.5 倍,2 - 5 天后改为 7500 U 皮下注射 Q12H,3 天。低分子肝素疗效优于肝素,且不用检测 APTT,停药后无反跳,使用方便,可优先考虑。速避凝 0.4 - 0.6 ml 皮下注射Q12H。 (六)他汀类药物他汀类除降脂以外还能改善内皮功能,稳定斑块,减轻炎症,抑制脂蛋白氧化,提高糖耐量,改善血流变及抗血栓。 (七)抗心律失常治疗 AMI 初始 4 H 内,原发型室颤(VF)的发生率高达 3-5%,48 H 后显著下降。 利多卡因 50 - 100 mg 稀释后 V 注,每 5 - 10 分钟重复一次,直到早博消失或总量达 300 mg,继以利多卡以因 1 克+5%GS 500 ml V 点 1 ml/MIN,维持 48 H。利多卡因可降低 VF 发生率,却不能降低 AMI 的死亡率,而且可使心室静止和电机械分离的发生率增加,所以不应对所有 AMI 患者预防性的使用利多卡因。 对于 ST 段抬高的 ACS 患者的救治有多种方法,如心肌缺血治疗、再灌注治疗、抗凝、抗心律失常等,具体方法的应用可根据患者的实际情况和各方法的优缺点选择。考试1、ST 段抬高的 ACS 的救治目标是( ) A、尽早开通冠脉血流,防止梗死扩大B、挽救濒死心肌C、预防猝死及并发症D、以上都是 2、以下哪项符合 ST 段不抬高的心梗中危程度的表现( ) A、合并症,血流动力学稳定B、不伴有反复缺血发作C、伴有持续性或发作的心绞痛D、并发心源性休克3、STEMI 是指( ) A、ST 段抬高的心梗B、ST 段不抬高的心梗C、不稳定性心绞痛D、稳定性心绞痛4、在抗心肌缺血治疗中,哪类患者要避免使用硝甘( ) A、高血压者B、右室梗塞者C、脉搏不稳D、肺水肿5、有关不稳定性心绞痛低危的表现说法不正确的是( ) A、初发、恶化性劳力性心绞痛,无静
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