衢州市社会保障 PSAM 卡使用申请表使 用 单 位 名 称 衢 州 市 XXXXX 医 院所 属 县 （市 、区 ） XXX 区业 务 部 门 自 助 服 务 终 端 ，门 诊 收 费PSAM 卡 管 理员 张 三 联 系 电 话 1301234567单 位 地 址 衢 州 市 XXXX 大 道 333 号申 请 理 由 新 增 结 算 窗 口用 途 原 有 数 量 申 请 数 量 权 限用 于 医 院 结 算 0 5 只 读PSAM 卡 申 请合 计PSAM 卡 编 号 读 卡 器 编 号 安 装 位 置 责 任 人12345 结 算 窗 口 1 李 四23456 结 算 窗 口 2 李 四34567 结 算 窗 口 3 李 四45678 结 算 窗 口 4 李 四56789 结 算 窗 口 5 李 四PSAM 卡 使 用（如 数 量 多 ，则 另 按 附 件 2 附 PSAM 卡 使 用 登 记 表 ）申 请 单 位 ：（盖 章 ）日 期 ： 年 月 日所 属 地 业 务 单 位 审 核 ：（盖 章 ）日 期 ： 年 月 日信 息 部 门 审 核 ：日 期 ： 年 月 日注 ：1编 号 、PSAM 卡 编 号 栏 由 密 钥 管 理 单 位 填 写 。2使 用 单 位 的 安 装 应 用 位 置 应 保 证 唯 一 性 。