1中医药治疗慢性心力衰竭临床研究进展【关键词】 慢性病;心力衰竭, 充血性；中医疗法；综述文献慢性心力衰竭（chronic heart failure， CHF）是一种由各种心脏疾病导致心功能不全的复杂临床综合征，是各种心脏疾病终末阶段的临床表现，属中医学惊悸、怔忡、喘证、水肿、痰饮等范畴。近几年来，随着中医药工作者的不懈努力，中医药治疗心力衰竭已取得了丰硕的成果。在增强疗效，缓解症状，改善患者的生活质量，延长寿命，避免不良反应等方面显示了较大的优势。现将中医学近年来对慢性心力衰竭的认识及治疗进展综述如下。1 病因病机灵枢 经脉曰：“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流。”明确指出心气虚导致血流瘀滞。 血证论进一步指出“血积既久，其水乃成” 、 “瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼也” 。由此推论出心气虚导致血瘀，血瘀又进一步引起水停心下，从而引发了喘咳、水肿、心悸等一系列症状。近年来，现代中医医家在深入研究中医古籍的基础上，结合临床实践，对心力衰竭的病因病机进行了全面而系统探讨。大多数研究认为本病以心之阳气虚衰为本，血脉瘀滞、水饮内停、痰浊不化为标，属本虚标实， 虚实夹杂之证。郭维琴认2为，气虚血瘀、阳虚水泛是 CHF 最主要病机。心气虚、心阳虚是病理基础，血脉瘀滞为中心环节1 。毛春燕 2提出慢性心力衰竭的病机可以用“虚” 、 “瘀” 、 “邪”三字来概括，心、肺、脾、肾虚衰是本，湿浊瘀血内停为标，外邪引动是为诱因。邓铁涛教授强调， “五脏皆致心衰，非独心也” 3 。五脏六腑息息相关，肺、脾、肝、肾的功能失调均可影响于心而发生心力衰竭。然五脏之中，心属火，脾属土，心脾母子关系，故在心力衰竭的病理演变中，心、脾功能失调是导致痰瘀病理产物的重要因素。马中夫等4经过长期临床实践，融合了中西医对心力衰竭的病机和临床的各阶段表现，规范出下列模式：左心衰即心虚证，病机为心气虚，左心排血不足，致使血行不畅，宗气运转不利；右心衰即心肺气虚证，病机为心气虚，运血不利，体循环不畅；全心衰即心阳暴脱综合征，病机为心阳衰竭，导致气血津液、水液逆乱，而出现“四脱二瘀综合征” 。2 中医药治疗 2.1 中医药治疗心力衰竭的治则治法2.1.1 益气活血法 益气活血法是目前治疗心力衰竭最为常用的方法。益气法可增强心肌的收缩力，改善心脏泵血功能；活血法可改善血液流变学状态，从而降低前负荷，两者配合使用，具有协同改善心功能的作用5 。孙伯青6 用益气活血法治疗 CHF 633例，随机分为观察组和对照组，2 组一般治疗相同。观察组加用中药汤药(由党参、麦门冬、丹参、葶苈子等组成)口服，黄芪注射液足三里穴位注射，15 日为 1 个疗程。结果：观察组显效率 71.43%，有效率 21.47%，总有效率 92.90%；治疗前后左室射血分数(LVEF)分别为（0.320.04 ）与(0.480.07)(P0.001)；左室短轴缩短率FS(%)分别为(19.292.23)%与(27.104.10)%(P0.001)；左室舒张期 E 点至室间隔距离 (EPSS)分别为(15.894.25)mm 与(7.643.57)mm(P0.001)；E 峰 A 峰比值(E/A)分别为（0.890.24）与（1.380.32）(P0.01)；心力衰竭各指标积分均明显降低(均 P0.05)。各指标与对照组比较差异均有统计学意义(P0.05 ，P0.01) 。邵静 7采用益气活血法治疗顽固性心力衰竭 120 例。基本方：人参、黄芪、丹参、红花、益母草、肉桂。结果：显效率 60.7%，总有效率 93.4%。2.1.2 益气养阴法 益气养阴法用于心力衰竭早期气阴两虚证，以生脉散、参麦注射液为代表方。万云莉等8采用生脉注射液治疗 CHF 46 例，2 周后观察疗效。结果：临床治愈 9 例（20%） ，无效 4 例（6.7%） ，总有效率 93.3%。 郭兴化等9用参麦注射液治疗充血性心力衰竭 62 例。结果：总有效率 96.9%。治疗后心功能明显改善。2.1.3 温阳利水法 金匮要略水气病脉证并治第十四曰：4“腰以下肿，当利小便。 ”因此，治疗心肾阳虚、水饮逆乱的心力衰竭，当温阳利水。温阳利水法也是治疗心力衰竭的常用方法，主要适用于右心衰以水肿为主要表现的阶段，温阳药可增强心肌收缩力，而利水药本身即可减轻心脏前负荷，该法多以真武汤为基础进行组方，赵惠等10用真武汤治疗慢性充血性心力衰竭 40 例。药物组成：炮附子 6 g，茯苓 20 g，白芍药 20 g，白术 20 g，生姜片20 g，黄芪 20 g，当归 12 g，桃仁 20 g，红花 20 g，枳壳 12 g，五味子 6 g，泽兰 20 g，炙甘草 6 g。水煎服，日 1 剂。应用4 周后， 总有效率 87.5%。 郑军11以温阳利水法治疗慢性心力衰竭 48 例。药用：制附子、白术、茯苓、桂枝、党参、泽泻、丹参、桑白皮、益母草、泽兰、炙甘草。喘咳较重者加葶苈子、苏子。结果：总有效率 95.8%。2.1.4 泻肺逐水法 泻肺逐水法多用于水气凌心，水饮射肺，为急则治其标的方法。此类药物大多药效峻猛，常与其他治法合用12 。 衡冲等 13用参芪葶苈大枣汤为主治疗肺源性心脏病并心力衰竭 35 例。药物组成：红参 10 g，黄芪 30 g，葶苈子 20 g，桂枝 10 g，车前子 20 g，大腹皮 10 g，桃仁 10 g，桑白皮 10 g，五加皮 10 g，丹参 30 g，大枣 5 枚。水煎服，每日 1 剂。结果：总有效率 91.4%。2.1.5 升补宗气法 灵枢邪客指出：“宗气积于胸中，出5于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。 ”说明宗气的主要生理功能，一是贯心肺行气血；一是走息道而行呼吸。CHF 临床表现与宗气下陷的辨证具有高度一致性，宗气下陷是老年 CHF 重要病机14 。张万义等15自拟升补宗气中药治疗 CHF 46 例。药物组成：黄芪 20 g，党参 20 g，知母 6 g，柴胡 10 g，升麻 10 g，桔梗 10 g，当归 15 g，川芎 15 g 等。结果：显效率 73.9%，有效率 19.6%，总有效率 93.5%。2.1.6 痰瘀论治法 吴又汀16 主张从“痰”论治 CHF，认为痰浊与瘀邪相兼是诱发急性心力衰竭的症结所在。豁痰开结药可以加强活血化瘀药的疗效；化痰理气药可以显著增加血液的流动性，降低其黏滞性，从而改善血液的流动状态，改善心功能不全。常用药物有半夏、厚朴、薤白、桂枝等。2.1.7 水湿论治法 翟理黄17认为湿为阴邪，其性重浊，“水曰润下” ， 重，指水湿之邪多侵袭人体的下部，心力衰竭患者的水肿，多位于人体的下部或下垂部位如双下肢，特别是足踝部，长期卧床者，腰骶部水肿明显；心力衰竭患者常反复发作，心功能不全一旦发生，很难逆转，更不易彻底治愈， “所有这些都因湿邪为患” ，中医治疗心力衰竭的过程，就是治湿的过程。在临床中辨证运用解表祛湿法、健脾祛湿法、化瘀祛湿法、温肾祛湿法，疗效满意。62.2 辨证分型治疗 目前对 CHF 的辨证论治各有千秋。陈长华18将充血性心力衰竭分为 7 型，心气不足型、气虚血瘀型、心肾阳虚型、气阴两虚型、心脾阳虚型、肾不纳气型和心阳虚脱型，并分别用养心汤、补阳还五汤、真武汤和五苓散、生脉散合炙甘草汤、四君子汤和苓桂术甘汤、大补元煎、参附龙牡汤加减治疗。杨培君等19将心力衰竭分 5 型治疗：心气阴虚证以炙甘草汤合生脉散；气虚血瘀证以保元汤合桃红四物汤加减；心肾阳虚证以附子汤加丹参、桃仁、葶苈子、车前子；阳虚脱水证以血府逐瘀汤、真武汤合参附汤、葶苈大枣泻肺汤加减；心阳虚脱证以四逆加人参汤加味。谢乐20将 77 例心力衰竭患者分为 3 型： 气阴两虚型，治以炙甘草汤合血府逐瘀汤；阳虚血瘀型，治以真武汤合血府逐瘀汤；风痰阻滞型，治以瓜蒌薤白半夏汤合血府逐瘀汤加减。 中药新药临床研究指导原则 （试行）将心力衰竭的中医证候分为 7 个证型，每型包括主症、次症及舌脉。分别为心肺气虚证、气阴两亏证、心肾阳虚证、气虚血瘀症、阳虚水泛证、痰饮阻肺证、阴竭阳脱证21 。2.3 专方专药 杨丁友等22观察了常规治疗基础上加用慢衰灵口服液（由黄芪 30 g、太子参 15 g、炮附子 12 g、川芎 12 g、黄精 15 g、葶苈子 12 g 组成，每 mL 含生药 0.5 g）对心肾阳虚型充血性心力衰竭患者血清肿瘤坏死因子-(TNF-)、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-10(IL-10)及一氧化氮(NO)干预影响，治疗7后发现中药治疗组 TNF-、IL-6 、NO 降低幅度和 IL-10 的升高幅度均优于常规治疗组。王双乾等23采用自拟心衰饮（药物组成：黄芪、高丽参、附子、桂枝、葶苈子等）治疗心力衰竭 32 例。结果：总有效率达 96.8%。刘金民等24在西医常规治疗的基础上加用健心汤(生黄芪、太子参、熟附子、仙茅、红花、川芎、葶苈子、茯苓、香附、桂枝)治疗 CHF 33 例。结果显示：健心汤能有效地降低 CHF 患者血清 TNF-、IL-6 和 NO，增加 LVEF，减小左室舒张末期容积(LVEDV)和左房内径，改善患者心室重塑。吴勉华25 运用养心通脉合剂(由附子、人参、玉竹、三七、葶苈子、泽兰、石菖蒲、甘草等组成，每 mL 含生药 0.173 g)，每次 25 mL，每日 4次口服，治疗充血性心力衰竭 36 例。结果：临床近期治愈率 11.90%，显效率 35.71%，总有效率 86.0%2.4 名医经验 陆曙主任医师认为慢性心力衰竭辨证不离心阳不振之根本，分型虽繁，不远水饮内停之标实，故当以“益气通阳利水”为大法，或兼运脾泻肺，或兼活血育阴，随证而行26 。邱保国提出心力衰竭根本病机为阳气虚衰，不能温养心阳，心阳不振，心病及肺，进而肝、脾、肾诸脏俱损，痰饮瘀血内停，因此强调温阳益气、活血利水为根本治法27 。罗铨认为慢性心力衰竭在其发生和发展的过程中，主要以心脏虚损为本，随着疾病的发展而逐渐影响其他脏腑，造成肺、脾、肾以及肝脏的虚损和血脉的瘀阻，并从辨证和辨病相结合，虚实和标本兼顾的原则自拟罗氏心衰8合剂，治宜补虚泻实、升清降浊，药如生晒参、黄芪、枳实、桂枝、丹参、五加皮、葶苈子28 。刘延忠老中医根据症状和体征归纳为：心肾阳虚，痰瘀阻心型；心阳不振，寒饮射肺型；心气虚弱，气滞血瘀型。其治法为温阳益气、祛痰化瘀利水等几个方面。自拟心苏汤。方中肉桂、黄芪、人参温阳益气；麦门冬、五味子配伍益气药滋心阴；茯苓、葶苈子、薏苡仁祛痰行水；丹参活血化瘀；枳实、石菖蒲行气透窍，辟秽安神；石斛以防诸药燥性太过29 。3 问题与展望中医药治疗 CHF 研究取得了丰硕成果，尤其是在控制症状、改善心功能、降低病死率等方面，疗效显著。然而，目前中医对心力衰竭的诊断标准、辨证分型、药物治疗疗效评价等缺乏客观的、量化的、统一的标准，不利于科研和药物评价；且大多数研究未按照严格的科研设计制定治疗，缺乏严格的随机双盲对照；临床研究样本量小，可重复性差。因此，今后我们努力的方向是大规模、多中心、随机、对照的临床研究，运用循证医学理论，真正促进中医学发展。【参考文献】1 谭潞芸，安莉萍 .谈郭维琴教授辨治心衰经验J.新疆中医药，2000，18(4):51-52 92 毛春燕. 中医对充血性心力衰竭的认识及治疗对策J. 河北中医，2002，24(11):823-8243 葛鸿庆，赵梁，郝李敏. 邓铁涛教授从脾论治慢性充血性心力衰竭之经验J.上海中医药杂志，2002，36(4): 9-104 马中夫，梁辉东，王友成. 心衰病症的中医诠释及治疗J. 辽宁中医杂志，2001，28(2): 1105 冼绍祥，周凤娇. 中