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1多节段腰椎间盘突出症 37 例临床分析【关键词】 多节段腰椎间盘摘要:目的探讨高位合并多节段腰椎间盘突出症的临床特点及诊治要点。 方法回顾性分析 37 例高位合并多节段腰椎间盘突出症手术患者的临床资料。 结果术后随访 6 个月至 4 a,优26 例,良 7 例,可 2 例,差 2 例。 结论高位合并多节段腰椎间盘突出症临床表现复杂严重,治疗上主张早期确诊,及时手术。关键词:高位腰椎间盘突出;多节段腰椎间盘;治疗高位合并多节段腰椎间盘突出症是指 L3、4 以上合并多个间隙(2 个及以上) 的椎间盘突出,此类报道极少,占本科同期腰椎间盘突出症的 212,大多有严重复杂的临床表现,给诊断与治疗带来一定的难度。本科自 1993 年 4 月2001 年 12 月共收治高位合并多节段腰椎间盘突出症患者 37 例,其诊断及治疗结果报告如下。1 临床资料11 一般资料2本组 37 例,男性 23 例,女性 14 例 ;年龄 4580 岁,平均582 岁,有明显创伤史 12 例,慢性腰部劳损 7 例,无明显诱因 18例。其中 L1、2 突出合并 L3、41 例,L2、3 合并 L3、410 例,L2、3 合并 L3、4、L4、54 例,L3、4 合并 L4、514 例,L3、4 合并 L4、5、 L5S18 例。12 临床资料病程中都有明显的腰腿痛史,且疼痛范围广泛、严重,37 例均有不同程度的椎旁叩压痛。表现为单侧下肢痛 13 例,双侧下肢痛 24 例。下肢麻木 27 例,间歇性跛行 23 例,不能平卧 6 例。股神经牵拉试验阳性 29 例,下肢肌力减退 15 例,一侧小腿三头肌萎缩 4 例,一侧臀肌萎缩 11 例,膝反射减弱 18 例,括约肌功能障碍7 例,下肢感觉广泛减退 6 例。13 影像学检查常规 X 线片示腰椎生理前凸曲度减小 31 例,存在 1 个或以上椎间隙变窄 32 例,椎间盘钙化 11 例,腰椎侧弯 5 例,伴椎管狭窄 24 例。37 例均行椎管造影检查,35 例行 CT 或 MRI 检查,均显示相应椎间隙椎间盘突出(附典型病例影像图 1、2) 。32 治疗与结果本组 37 例,均经后正中入路切开显露病变节段,高位腰椎间盘行椎板扩大开窗术 26 例(41 椎间隙)( 双侧 28 例,单侧 13 例),半椎板切除 10 例(10 椎间隙),全椎板切除 1 例(1 椎间隙),26 例合并低位腰椎间盘突出中,低位腰椎间盘均行椎板扩大开窗术,手术证实 37 例符合术前诊断。术后随访 6 个月4 a,优 26 例,良7 例,可 2 例,差 2 例。 3 讨论31 高位腰椎的解剖特点高位腰椎位于胸椎与下腰椎之间,因其活动范围与承重负荷较下腰椎小,高位腰椎间盘突出的发生率也较下腰椎低,高位合并多节段椎间盘突出更为少见。其特点:(1)上腰椎椎管无明显的侧隐窝或仅有较浅的侧隐窝,而下腰椎椎管呈三角形或三叶形,均有明显的侧隐窝。 (2)上腰椎小关节较下腰椎内聚,椎间盘厚度薄。(3)上腰椎硬膜囊内的神经组织较下部多,而硬膜外脂肪少,硬膜外间隙特别是硬膜前间隙小,其中 L23、L34 最小。 (4)上腰椎神经根自硬膜囊发出后,向前下外斜走行,越往下神经根的斜度及长度越增大。 (5)高位腰椎间盘后部纤维环、后纵韧带较薄,髓核4易破入椎管,甚至破入硬膜囊。 (6)高位腰椎间盘突出常压迫同间隙神经根。以上特点决定虽是较轻的突出也易引起较重的神经症状,同时高位突出,由于椎间盘与受损神经根关系的特殊性,使其很难产生明显的定位特征。32临床特点高位腰椎间盘突出常合并多节段性突出,且合并椎管狭窄和髓核破入椎管的比例高,累及的神经组织多,临床表现复杂、严重。其特点:(1)腰腿痛症状重,范围广泛,部分表现为整个下肢痛,甚至双下肢痛,且定位体征不够明确,症状及体征常不能以单一椎间盘突出解释。 (2)下肢肌力改变,主要表现为股四头肌肌力减退,膝反射减弱或消失。 (3)一侧臀肌或小腿三头肌萎缩常可见到。(4)下肢感觉功能减退范围广,可达腹股沟区,甚至脐平面1 。(5)股神经牵拉试验阳性。 (6 )常有括约肌功能障碍。 (7)腰部活动受限,以后伸受限为主。 (8)腰部广泛压痛,病变间隙棘突间旁侧压痛明显。另外因高位椎间盘突出的部位不同,极易并发低位椎间盘突出。33 诊断对于典型病例,根据临床症状、体征,往往可以作出明确诊断。对于临床复杂的腰腿痛,腰部广泛压痛,不能用单一椎间盘突5出,尤其是低位椎间盘突出解释症状时,应考虑到本症,所以详尽的病史采集及细致的体征检查是明确诊断的第一步。X 线片检查仍是常规,如出现上位腰椎生理弯曲变化、椎间盘变窄、退变性滑脱、椎间盘钙化等,都应高度怀疑高位腰椎间盘突出症。另外 CT、椎管造影、MRI 等检查均有较高的辅助诊断价值,其中,随着脊髓造影的安全性不断增加,椎管造影术已普及应用,对明确突出物与受损神经根的关系,进一步明确诊断有很大帮助。只要对本症解剖及病理机理的特殊性有一个充分认识,诊断并不困难。34 治疗高位合并多节段椎间盘突出症一经诊断明确,引起高度重视。症状轻微者可行卧床休息、牵引等非手术治疗。对于神经症状严重广泛、怀疑髓核破入椎管、中央型突出、伴有椎管狭窄、反复发作及经保守治疗无效者应尽早行手术治疗。手术指征较低位腰椎间盘突出症适当放宽。手术应注意:(1)术前定位。因高位腰椎间盘突出合并多间隙突出比例高,仅摘除一个或双侧突出仅摘除一侧,术后症状可加重,或短期缓解后又加重。 (2)充分显露。由于上腰椎椎板间隙小、小关节近中线,术中需扩大开窗范围,甚至行半椎板或全椎板切除,切除部分关节突,才能顺利进入椎管。 (3)动作轻柔。高位神经出硬膜囊后向前下走,神经根短、位置深,相对比较固定,不易牵开;且上位椎管神经组织多,硬膜外间隙小,缓冲空6间少,用神经根拉钩硬性牵拉会造成医源性神经根损伤,引起术后症状加重。 (4)仔细探查。高位腰椎间盘突出髓核易破入椎管、硬膜囊内,有时会上、下或对侧移动,应仔细寻找,可用软剥离子仔细探查,如髓核摘除后神经根仍未充分松弛,应检查是否有其它致压组织,以免遗漏椎间盘碎片,影响术后症状恢复。 (5)彻底减压。高位腰椎间盘突出常合并椎管狭窄,而且神经组织可有一定程度的肿胀,术中轻微的器械刺激都将使神经组织进一步肿胀,加重神经损伤,严重者将引起术后下肢瘫痪,所以需彻底减压,必要时行全椎板切除。参考文献:1 李增春,燕好军,韩健,等. 高位腰椎间盘突出症的诊断与治疗J.中国矫形外科杂志,1998,5(3):206207.
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