附件 2-22宣城市泾县退出村医生活补助身份和工作年限认定卷 宗 封 面县 (市、区):_姓 名：_出生年月：_现 住 址：_类 别：本地 跨省、市、县 附件 2-23宣城市泾县退出村医身份及工龄认定卷宗目录序号 名 称 份数 起始页 备注1 退出村医生活补助身份和工作年限认定申请表2 身份证、户口本复印件3 申请人承诺书4 县（市、区）认定工作小组取证材料登记表5 没有因刑事犯罪、被吊销执业证书或违反国家政策规定被辞退、开除证明6 证人承诺书7 证人证词8 调查笔录9 退出村医生活补助身份和工龄认定核实表10 退出村医生活补助申领表附件 2-9退出村医生活补助身份及工作年限认定申请表姓名 性别 出生年月户口所在地户籍类型身份证号联系电话近期二寸照片进入村医岗位年月现住址退离村医岗位年月参加何种养老保险及号码离岗后是否被企事业单位录用从事村医工作经历证明人及相关信息工作开始时间（年月）工作截止时间（年月）工作单位工作年限身份类别时任领导姓名 性别 住址 联系电话本人签字：（手印） 年 月 日 填表说明1.工作经历应按时间段顺序填写，每一时间段必须填写 3 个以上证明人，证明人指时任领导或同事等在该时段与本人有过工作接触的公职人员（本人亲属除外），证明人信息必须详实、准确。2. 工作经历只填任村医身份期间的经历，经历单位较多的可续接表格。附件 2-13 退出村医生活补助申领表姓名 性别 出生年月户口所在地户籍类型身份证号联系电话近期二寸照片进入村医岗位年月现住址从事村医工作年限退离村医岗位年月参加何种养老保险及号码离岗后是否被企事业单位录用以下由县退出村医生活补助专项工作领导小组办公室填写核定村医工作累计年限（年）核定补助标准（元/月）实际发放标准（元/月）补助发放起始时间县退出村医生活补助专项工作领导小组办公室意见：（盖章）年 月 日 正 面（粘贴处）反 面（粘贴处）附件 2-14身份证复印件户口本复印件注：复印件要求能够显示户籍类型及本人户口信息（粘贴处）附件 2-15申请人承诺书姓 名 性别 出生年月身份证号联系电话曾工作单 位申请人承诺本人所提交的老村医身份及工龄认定的所有材料，均真实可靠，无虚假行为，并对所提供的材料承担一切责任。申请人签名（按手印）： 年 月 日说明1、申请人应对所提供的各种材料真实性做出承诺，否则不予认定。2、必须由申请人亲自签名、按手印。3、如在认定中发现有弄虚作假行为，取消申请资格，并按照有关规定进行严肃处理。4、此承诺书随申报材料一同上报。附件 2-16退出村医身份和工作年限认定工作取证材料登记表县（市、区）认定工作小组（盖章）： 姓名 性别 出生年月身份证号 联系电话类 别 内 容 备 注1.2. 县（市、区）卫生计生委（卫生局）证明材料3.1.2.县（市、区）档 案局证明材料3.1.2.有关部门证明材料3.1.2.原工作单位 证明材料3.1.2.本人提供有效证明材料3.1.2.证人提供有效证明材料、证词及调查笔录3.附件 2-17无刑事犯罪的证明兹有 乡镇（街道） 村（居委会）公民 ，男（女），身份证号: ，没有刑事犯罪记录。特此证明。经办人（签字）：派出所（加盖公章）年 月 日注：刑事犯罪情况不清楚的人员需提供此证明附件 2-18证人承诺书姓 名 性别 出生年月家庭住址 联系电话现工作单位与申请人关 系证人承诺本人愿为 同志的村医身份及工 龄认定作证。 同志村医身份属实，工龄 年，情况均真实可靠，无虚假行为，并对所提供的物证及证词等承担一切责任。证人签名（按手印）： 年 月 日说明1、凡参加作证人员均应对本人所提供的各种证件、证明材料和证言的真实性做出承诺，否则不予认定。2、必须由证人亲自签名，不得代签。3、如在认定中发现有弄虚作假行为，取消证人资格，并按照有关规定追究责任。4、此承诺书随申报材料一同上报。证明人身份证复印件粘贴处：正 面（粘贴处）反 面（粘贴处）附件 2-18证人承诺书姓 名 性别 出生年月家庭住址 联系电话现工作单位与申请人关 系证人承诺本人愿为 同志的村医身份及工 龄认定作证。 同志村医身份属 实，工龄 年，情况均真 实可靠，无虚假行为，并 对 所提供的物证及证词等承担一切责任。证人签名（按手印）： 年 月 日说明1、凡参加作证人员均应对本人所提供的各种证件、证明材料和证言的真实性做出承诺，否则不予认定。2、必须由证人亲自签名，不得代签。3、如在认定中发现有弄虚作假行为，取消证人资格，并按照有关规定追究责任。4、此承诺书随申报材料一同上报。证明人身份证复印件粘贴处：正 面（粘贴处）反 面（粘贴处）附件 2-18证人承诺书姓 名 性别 出生年月家庭住址 联系电话现工作单位与申请人关 系证人承诺本人愿为 同志的村医身份及工 龄认定作证。 同志村医身份属 实，工龄 年，情况均真 实可靠，无虚假行为，并 对 所提供的物证及证词等承担一切责任。证人签名（按手印）： 年 月 日说明1、凡参加作证人员均应对本人所提供的各种证件、证明材料和证言的真实性做出承诺，否则不予认定。2、必须由证人亲自签名，不得代签。3、如在认定中发现有弄虚作假行为，取消证人资格，并按照有关规定追究责任。4、此承诺书随申报材料一同上报。证明人身份证复印件粘贴处：正 面（粘贴处）反 面（粘贴处）附件 2-18证人承诺书姓 名 性别 出生年月家庭住址 联系电话现工作单位与申请人关 系证人承诺本人愿为 同志的村医身份及工 龄认定作证。 同志村医身份属 实，工龄 年，情况均真 实可靠，无虚假行为，并 对 所提供的物证及证词等承担一切责任。证人签名（按手印）： 年 月 日说明1、凡参加作证人员均应对本人所提供的各种证件、证明材料和证言的真实性做出承诺，否则不予认定。2、必须由证人亲自签名，不得代签。3、如在认定中发现有弄虚作假行为，取消证人资格，并按照有关规定追究责任。4、此承诺书随申报材料一同上报。证明人身份证复印件粘贴处：正 面（粘贴处）反 面（粘贴处）附件 2-19证 人 证 词证人基本情况姓 名 性别 出生年月 职业工 作 单 位 联系电话 现 住 址证明内容我与被证明人 系 关系。我证明被证明人 于 年 月至 年 月，在 工作。另有 、 可以证明。情况属实，特此证明。证明人（签名、手印） 年 月 日 说 明：1.证明人必须为被证明人原工作单位的时任领导或同事等在该时段与本人有过工作接触的公职人员（本人亲属除外）。2.证明人对所证明的内容承担法律责任，协助被证明人弄虚作假的，除按相应党政纪有关规定处理外，还应承担相应经济方面的连带责任。附件 2-19证 人 证 词证人基本情况姓 名 性别 出生年月 职业工 作 单 位 联系电话 现 住 址证明内容我与被证明人 系 关系。我证明被证明人 于 年 月至 年 月，在 工作。另有 、 可以证明。情况属实，特此证明。证明人（签名、手印） 年 月 日 说 明：1.证明人必须为被证明人原工作单位的时任领导或同事等在该时段与本人有过工作接触的公职人员（本人亲属除外）。2.证明人对所证明的内容承担法律责任，协助被证明人弄虚作假的，除按相应党政纪有关规定处理外，还应承担相应经济方面的连带责任。附件 2-19证 人 证 词证人基本情况姓 名 性别 出生年月 职业工 作 单 位 联系电话 现 住 址证明内容我与被证明人 系 关系。我证明被证明人 于 年 月至 年 月，在 工作。另有 、 可以证明。情况属实，特此证明。证明人（签名、手印） 年 月 日 说 明：1.证明人必须为被证明人原工作单位的时任领导或同事等在该时段与本人有过工作接触的公职人员（本人亲属除外）。2.证明人对所证明的内容承担法律责任，协助被证明人弄虚作假的，除按相应党政纪有关规定处理外，还应承担相应经济方面的连带责任。附件 2-19证 人 证 词证人基本情况姓 名 性别 出生年月 职业工 作 单 位 联系电话 现 住 址证明内容我与被证明人 系 关系。我证明被证明人 于 年 月至 年 月，在 工作。另有 、 可以证明。情况属实，特此证明。证明人（签名、手印） 年 月 日 说 明：1.证明人必须为被证明人原工作单位的时任领导或同事等在该时段与本人有过工作接触的公职人员（本人亲属除外）。2.证明人对所证明的内容承担法律责任，协助被证明人弄虚作假的，除按相应党政纪有关规定处理外，还应承担相应经济方面的连带责任。附件 2-20调查笔录调查时间： 年 月 日地点： 调查人： 记录人： 被调查人： 调查内容记录： 被调查人签字：（手印）调查人签字：县专项工作领导小组组长签字：（盖公章）年 月 日附件 2-21退出村医生活补助身份和工作年限认定核实表备注：请在内打“”，本表一式二份，申 请人、 县各持一份。