项目最终成果简介该项目研究的目的和意义建立和完善新型农村合作医疗制度是发展农村卫生事业，解决农村缺医少药和农民看病难问题的迫切需求；是贯彻落实科学发展观，统筹城乡发展、促进社会公平，对农民多予少取的重要举措；也是社会主义新农村建设的重要组成部分。根据中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定 、 国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知 ，辽宁省积极推行新型农村合作医疗保险，把建立新型农村合作医疗制度作为率先全面建成小康社会，率先基本实现现代化，提高人民生活质量、全民素质，以及省经济社会发展规划的重要内容，作为关心群众“十大民生工程”的重点工作来抓。在我国进行医疗体制改革的大背景下，本课题的研究目的是通过实地调研找出我省农村医疗保障实施过程中的制约因素及其存在的问题，针对辽宁省新型农村合作医疗实践过程中存在的问题提出相应的、对有关部门具有参考价值的、切实可行的对策建议，从而支持我省新型农村合作医疗的可持续发展。因此，课题的研究对我省经济社会协调发展、对建设社会主义新农村具有一定理论和现实意义。研究成果的主要内容和重要观点或对策建议成果研究内容有：一、辽宁省新型农村合作医疗的基本情况评述辽宁省新型农村合作医疗试点工作于 2004 年 7 月启动，第一批在台安县、大洼县、桓仁满族自治县试点，2005 年每市选择一个县（市）扩大试点，2006年 2 月 7 日，辽宁省卫生厅正式下发关于进一步加强新型合作医疗工作的指导意见 （以下简称意见 ） ，全省全面启动新型农村合作医疗工作，农业县（市、区）覆盖率要达到 100%，参合率达到 70%以上。力争到 2008 年在全省农村建立起较完善的新型农村合作医疗制度。辽宁是继广东、浙江、江苏之后在全国较早全面启动新型农村合作医疗制度建设的省份。2007 年辽宁省新型农村合作医疗制度已覆盖全省农业人口 2156 万人，参合农民 1893 万人，参合率达到 91.4%，参合农民满意率达到 95%以上，广大农民从中得到了更多实惠。2008 年进一步提高筹资标准，农民个人缴费标准不变，主要是省级财政和市县财政增加投入，逐步提高参保农民医疗保障的受益面。2007 年 1 月至 9 月，全省补偿支出 5.57 亿元，累计受益 618.39 万人次，受益人口比例为 32.66%；住院补偿 54.92 万人次，平均住院费用 2769 元，比 2006年下降 152 元，住院次均补偿 830 元，比 2006 年增加 98 元，实际住院补偿比例为 30%，比 2006 年提高 2.5 个百分点。二、运作方式与取得的成果：包括举办模式、筹资标准、合作医疗基金的使用、合作医疗基金的管理、卫生服务机构管理、服务体系建设、信息化和网络化建设等。三、存在的问题：我省新型农村合作医疗制度从 2004 年开始试点运行。从试点情况看，收到了较好的成效，解决了部分农民大病的医疗救助问题。但在试点过程中，也显露出一些问题，影响了新型合作医疗制度效用的发挥，应该引起我们的重视。这包括：（1）部分农民参与意愿不强。当前农民参与意愿不强，导致这种现象的原因是多方面的：主观上，农民健康投资观念、共济观念以及风险观念淡薄，同时存在对新型农村合作医疗管理者不信任和对政策稳定性的怀疑。客观上，农村医疗卫生设施和提供的服务不能满足农民增长的卫生需求；新农合提供的保障程度低，补偿过程中手续烦琐；另外，农民的文化素质、家庭经济状况、家庭结构等各方面都对其参加合作医疗的意愿有一定影响。（2）政策执行过程中急于求成，执行方式过于简单，且缺乏有效的政策评估与监控机制，以指标定政绩的现象较为严重。（3）运行管理成本过高。合作医疗经办机构面对千家万户，组织管理成本非常高。因为试点县各级政府一般模式，县设立农村合作医疗管理局，各乡（镇）成立农村合作医疗办公室，人员和办公经费都列入财政预算。对于财政状况本身就很拮据的县乡政府和较低的合作医疗筹资水平来说，是一笔不小的支出。还有宣传组织费用和运转管理费用等。不少县级政府迫于无法安排这部分经费，将部分费用转嫁给卫生机构，包括县医院、乡镇卫生院和村级诊所，最终这部分费用在医疗经营中转嫁给了农民患者。（4）大病补偿保障不合理。新型合作医疗主要补助大额医疗费用或住院费用。由于患大病的概率相对较低（1998 年和 2003 年两次全国卫生服务调查显示，每年仅有 3%4% 的农村人口住院治疗） ，对于患了大病并享受了部分医疗费用补偿的参保人员来说，满意度会提高。但对于绝大多农民来说，得了病而不需要住院治疗，受益的人少，没有生大病的人觉得自己交钱没有受益，就降低了继续参保的积极性。（5）资金缺口较大。目前，国内多数地区农民人均纯收入较低，县、乡（镇）财力有限，无论是农民缴费、还是各级政府财政资助都相对较低，无论如何也无法适应农村患大病的现状和农民群众最基本医疗保障要求，降低了农民群众参加新型农村合作医疗的吸引力。（6）农村卫生服务体系不健全。中国卫生费用分配存在较为严重的城乡差距。1998 年人均卫生总费用，城市是农村的 4.16 倍，2000 年两者仍然相差3.44 倍。在大部分农村地区乡镇卫生院的卫生技术人员中，中专学历和未接受专业培训的高中以下学历者分别占 53%和 36%。城乡卫生资源分布的不均衡性，增加了农民参加合作医疗的顾虑和成本，进而影响农民参加新型农村合作医疗的积极性。由于医疗服务要素价格形成机制的逐步市场化，农村医疗服务低价格运行的基础逐步丧失。同时，国家投入农村卫生的资金远低于医疗服务要素市场价格上升的速度（表现为财政补助占其支出的比例日趋下降） 。同时，由于医疗服务价格低于成本，农村医疗机构不得不依赖药品收入维持运转，导致医药费用不合理上涨。（7）立法滞后，政策不过硬等。近年来，国家比较重视合作医疗建设，强调要积极发展和完善新农合，也专门转发过卫生部等部门的文件，要求进一步深化对新农合重要性的认识。但是，由于国家还没有把新农合纳入强制实施的法律范畴，新农合的法律地位不能得到确认，因而在部门认识上有时难以取得共识。为了统一思想，加大工作力度，许多地方都把这项工作作为“一把手”工程，采取签订责任书的形式，与有关人员的工作业绩考核挂钩，以此促使基层干部参与合作医疗的组织、发动和实施，但是，这种行政措施是不可靠的，容易受到宏观政策变化、领导人变更、地方中心工作调整的影响，随意性较大。另外，新农合实施过程中，农民、医疗机构和政府三方之间无法建立契约（合同）关系，当农民权益受到侵害时，申诉无门，也影响了农民参加的积极性。四、对策建议针对辽宁省新型农村合作医疗实践中存在的问题，本课题组认为应从以下几个方面着手解决：1、正确引导农民自愿出资参加新农合。农民参与新农合的意愿要靠社会方方面面去引导，要大力宣传合作医疗的重大意义，使这一制度深入人心，形成自觉参加新农合的氛围；在实际工作中，既要大力做好宣传发动，又要辅以必要的行政动员，积极引导群众，转变思想观念，增加健康投入，但决不能以行政命令强制推行或搞简单化的“一刀切” 。同时要通过宣传教育，转变单纯“受益”的观念，参加新农合不应一味地追求眼前利益，而应以长远利益和社会利益为重，暂时的“不受益”意味着长远的最大的受益，要使新农合参加者消除思想疑虑，不断强化风险共担意识。2、提高新型农村合作医疗补偿水平。现行的新型农村合作医疗是低水平、广覆盖，以收定支、保障适度的合作医疗制度，其目的是防止因病致贫、因病返贫现象，其资金筹集总量少，补偿报销上有一定的限度，不足以真正解决农村居民的大病问题。应加大财政资助力度，提高农村居民的医疗保障水平，逐步向城镇职工医疗保障过渡。解决该问题需要从三方面入手：一是提高筹资水平。二是控制和降低服务费用水平。三是合理确定补偿方案。根据农民实际医疗费用水平、农民的收入水平和筹资水平等确定和调整补偿比例、起付线和封顶线。在补偿比例的确定上，需要注意的问题是：（1）补偿比例低于 25%，对参保人群没有吸引力；高于 80%，会造成对医疗服务的过度利用。我国目前按近 25%的极限，甚至个别地区还低于这个极限，所以，提高补偿比例是必要的。（2）如果年医疗费用高于当年纯收入，则可导致贫困，所以，年户均收入可作为疾病风险的临界点（3）补偿方案的设计中，要考虑制度的公平性、效率性以及基金安全的要求， 保证基金收支平衡，但要避免过多结余。从目前情况看，很多地区新型农村合作医疗基金结余过多，甚至达 50%以上，造成大量资金沉淀，使有限的基金难以发挥应有的作用，影响了农民的补偿水平。所以，有必要重新确定补偿方案。3、实行大病统筹为主，适当兼顾门诊治疗。新型农村合作医疗应以大病统筹为主，主要应补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用，这是新型农村合作医疗的重点所在。在此基础上可鼓励有条件的地区实行大额医疗费用与门诊医疗费用补助相结合的办法，既提高新型农村合作医疗抗风险能力又兼顾农民受益面，既保证农民患大病可以住院治疗，又适当报销门诊医药费，这有助于调动广大农民参加新型农村合作医疗的积极性和主动性。同时，新型农村合作医疗还要资助农村五保户、低保户、特困户和丧失劳动能力的残疾人参加新型农村合作医疗，并使他们患大病住院费用在合作医疗补助后的个人自负部分获得一定的医疗费用补助。4、提高农民参与管理和监督的程度，切实解决新型合作医疗的透明度问题。在新型农村合作医疗中，县(市)、乡政府成立了新型农村合作医疗的管理委员会和监督委员会，尽管都有农民代表参加，但如何让他们真正地行使管理权和监督权，真正发挥农民是合作医疗主体的作用，还没有较为成熟的做法。新型农村合作医疗是关系农民自身利益的大事，只有广大农民群众真正参与了管理与监督，新型农村合作医疗才能赢得农民群众的信任和支持，新型农村合作医疗运行中遇到的筹资难、管理难等一系列问题也只有依靠农民群众才能得到解决。把新型农村合作医疗像村务公开那样把农民所交的医疗合作基金使用情况以及患者得到的大、小额医疗补助予以公示，使合作医疗基金和国家的补助置于群众监护之下,坚决杜绝套取医保资金现象的发生，才能确保农村合作医疗快速健康发展。5、提高乡村卫生服务能力，实现信息化管理。加强乡镇卫生院、村卫生室的标准化建设和规范化管理，提高乡村卫生机构的服务能力。加强对乡村卫生技术人员的专业培训，严格落实城市卫生支农政策，提高农村医务人员卫生技术水平。建立完善新型农村合作医疗信息化管理网络，加快应用软件开发，动态监测资金节余率，报付率等指标的变化，建立新型农村合作医疗预警机制，及时调整合作医疗报销政策，逐步实现新型农村合作医疗管理手段的现代化。政府可进行社会中介组织介入新型农村合作医疗资金管理的可行性研究，以减少政府管理成本和负担。通过建设农村药品供应网络和药品质量监督网络，降低医院费用水平，提高合作医疗的保障能力。6、要通过立法形式，明确新型农村合作医疗制度的性质和地位。应明确新型农村合作医疗制度为一项关系农民健康的社会保障制度，不是单纯农民的个人问题，它关系到整个经济的发展和社会的稳定。因此，制度的构建既是政府的职责义务，也是全民的职责义务，政府和个人都要履行，而不能以长官意志或个人的意愿来决定是否作为。一是要通过立法形式，明确新型农村合作医疗资金投入主体和各投入主体的投入标准，规范各方的权利和义务。二是要通过立法形式，明确新型农村合作医疗制度运行、管理、监督和规范机制，进而从法律上为基金安全和有效运行提供保证，体现制度的严肃性、权威性和规范性。总之，只要不断从农村合作医疗制度的改革实践中认真总结经验，不断完善充实这一制度，一定会有越来越多的农村居民可以和城镇居民一样享受到医疗保障。成果的学术价值、应用价值，以及社会影响和效益立足辽宁省，一方面通过理论研究和实地调研从新型合作医疗制度本身、参与者、实施者等多方面查找出制约新型农村合作医疗的因素；另一方面提出了切实可行的政策建议，为我省新型农村合作医疗的可持续发展提供政策支持。项目批号：L08